李萍

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈)穿刺置管, 其尖端位置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。因留置時(shí)間長(zhǎng), 操作簡(jiǎn)單, 安全而廣泛用于臨床, 尤其適用于合并多種疾病、病程較長(zhǎng)、需長(zhǎng)期輸液治療的老年患者,解決了患者因反復(fù)靜脈穿刺而造成的痛苦, 為緊急情況下患者的救治提供了方便, 極大地提高了護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。但PICC在臨床使用過程中, 由于各種原因不得不提前拔除導(dǎo)管, 以致患者的治療難以繼續(xù), 影響最終療效, 并且增加了護(hù)患糾紛的隱患。本研究對(duì)本院2012年1月～2014年1月147例老年P(guān)ICC患者非正常拔管的原因進(jìn)行了分析,并提出了護(hù)理防范對(duì)策, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年1月～2014年1月本院老年P(guān)ICC置管患者147例, 其中男121例, 女26例, 年齡72～96歲,平均年齡82歲, 留置時(shí)間45～314 d, 其中惡性腫瘤56例, 慢性阻塞性肺病(COPD)22例, 腦血管意外20例, 老年癡呆等無自主進(jìn)食能力需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)49例。

1. 2 方法 由本院具有PICC操作資質(zhì)的護(hù)士負(fù)責(zé)置管操作, 材料均采用三向瓣膜式PICC(美國(guó)巴德公司生產(chǎn)), 型號(hào)4 Fr, 長(zhǎng)度60 cm, 導(dǎo)管末端連接無針頭系統(tǒng), 穿刺點(diǎn)用10 cm×12 cm的3M無菌透明貼膜覆蓋。穿刺部位中貴要靜脈88例, 肘正中靜脈40例, 頭靜脈19例。置管后每7天對(duì)導(dǎo)管維護(hù)1次, 出院后的PICC帶管患者在PICC?？谱o(hù)理門診進(jìn)行維護(hù)。

1. 3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 正常拔管：患者治療結(jié)束或患者死亡。非正常拔管：各種原因致導(dǎo)管功能喪失或預(yù)定治療未結(jié)束不得以而拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

147例老年P(guān)ICC置管患者中, 49例仍在使用, 54例治療結(jié)束時(shí)正常拔管, 留置時(shí)間21～314 d, 平均留置時(shí)間99 d。44例非正常拔管, 留置時(shí)間1～53 d, 占留置總例數(shù)的29.93%。44例老年患者非正常拔管的原因分布, 見表1。

表1 44例老年患者非正常拔管的原因(n, %)

3 PICC異常拔管原因分析及對(duì)策

3. 1 導(dǎo)管堵塞

3. 1. 1 原因分析 本組患者有12例, 其中血凝性堵管為7例。原因是老年腫瘤患者血液黏稠度較高, 血液呈高凝狀態(tài),而頻繁的咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高, 血液反流至導(dǎo)管腔內(nèi), 造成堵管［1,2］。其他5例患者為藥物性堵塞, 均是長(zhǎng)期輸入脂肪乳等高濃度的液體, 藥物沉積在管壁, 護(hù)士沖管不及時(shí), 不徹底或未掌握正確沖封管技術(shù), 引起管腔的狹窄、堵塞。

3. 1. 2 對(duì)策 ①將導(dǎo)管末端置入最佳位置, 即上腔靜脈與右心房的交接處, 使導(dǎo)管末端周圍的壓力處于較低的水平。②加強(qiáng)宣教, 指導(dǎo)患者避免置管側(cè)肢用力過度, 避免屏氣等。③及時(shí)處理患者的咳嗽等癥狀。④掌握正確的沖封管技術(shù),應(yīng)用高滲性、高pH值、高刺激的藥物及血制品時(shí), 每6～8 h用0.9%生理鹽水(NS)20 ml沖管, 輸液完畢后及時(shí)脈沖正壓封管［3］。⑤一旦發(fā)生堵管, 不能強(qiáng)行推注, 否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn), 堵管發(fā)生時(shí)不要輕易拔管, 可用1:5000 U尿激酶溶液1 ml進(jìn)行溶栓, 保留30 min以上, 抽出溶液后再用NS 20 ml沖洗管道, 反復(fù)多次進(jìn)行, 部分患者導(dǎo)管內(nèi)血栓可溶解。

3. 2 穿刺點(diǎn)滲血滲液

3. 2. 1 原因分析 本組發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血為8例, 原因是老年腫瘤患者化療后藥物毒副作用致骨髓抑制, 引起血小板低下, 又因心腦血管疾病常使用抗血小板聚集藥物使凝血功能下降, 穿刺后肢體活動(dòng)過頻, 壓迫時(shí)間不夠；穿刺滲液為2例, 原因是導(dǎo)管頭端未到達(dá)規(guī)定位置, 被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫, 導(dǎo)致纖維蛋白鞘包裹, 藥物從阻力最低點(diǎn)流出。

3. 2. 2 對(duì)策 ①穿刺前正確評(píng)估患者, 根據(jù)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能來決定是否置管。②置管后及時(shí)進(jìn)行局部按壓, 保證按壓30 min以上, 并囑患者穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)。③穿刺點(diǎn)可放置小塊紗布吸收滲血并及時(shí)更換。④如滲液考慮纖維蛋白鞘包裹, 可采用導(dǎo)管堵塞處理方法, 用尿激酶作為溶栓劑處理。

3. 3 CRI

3. 3. 1 原因分析 本組發(fā)生CRI為8例, CRI是PICC置管后的重要并發(fā)癥, 老年腫瘤患者化療后白細(xì)胞低, 體質(zhì)差,且存在糖尿病等易感因素, 自身免疫力低下, 置管維護(hù)過程中無菌觀念不強(qiáng), 操作不規(guī)范, 患者依從性差, 無菌貼膜邊卷起或打濕后未及時(shí)處理。

3. 3. 2 對(duì)策 ①各操作嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則, 導(dǎo)管脫出部分禁止再送入血管內(nèi), 如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有紅腫或(和)膿性分泌物, 應(yīng)用碘伏消毒, 并沿靜脈走向離心往穿刺點(diǎn)處擠壓分泌物, 按時(shí)換藥, 直至癥狀消失。②對(duì)帶管出院患者加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)的健康宣教。如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕或起邊, 及時(shí)來院維護(hù), 不要自行處理。③患者出現(xiàn)高熱、寒顫癥狀, 及時(shí)排除其他感染因素, 從導(dǎo)管抽血做培養(yǎng), 拔管并做導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)。

3. 4 血栓形成

3. 4. 1 原因分析 本組有5例患者由于血栓形成而拔管,分析原因, PICC置入時(shí)間較長(zhǎng), 長(zhǎng)期在血管中, 影響正常血流, 血流速度減慢并形成漩流進(jìn)而產(chǎn)生微血栓［4］, 血管壁受損或炎性反應(yīng), 導(dǎo)管頭端位置不理想。

3. 4. 2 對(duì)策 根據(jù)血管粗細(xì)選擇能滿足治療需要的最小、最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管, 穿刺過程中爭(zhēng)取一次成功, 避免反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜的損傷, 并盡量保持導(dǎo)管頭端在適當(dāng)?shù)奈恢? 如導(dǎo)管頭端位置不理想, 應(yīng)嚴(yán)密觀察置管側(cè)肢臂圍情況。

3. 5 機(jī)械性靜脈炎

3. 5. 1 原因分析 本組患者有4例, 患者長(zhǎng)期住院, 導(dǎo)管穿刺置入的靜脈因多次反復(fù)輸液導(dǎo)致?lián)p傷, 穿刺困難送管不暢、導(dǎo)管過粗、置管側(cè)肢體早期活動(dòng)過頻均可造成靜脈炎。

3. 5. 2 對(duì)策 ①加強(qiáng)健康宣教, 提倡早期置管。②正確的評(píng)估血管, 盡量做到一次穿刺成功, 送管速度應(yīng)均勻, 不宜過快。③出現(xiàn)靜脈炎后給予康惠爾長(zhǎng)效透明貼外貼, 均可治愈。

3. 6 導(dǎo)管脫出

3. 6. 1 原因分析 本組患者有3例, 患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過頻, 貼膜固定不牢, 貼膜受潮邊緣翹起、松動(dòng), 患者煩躁不安, 依從性差, 致導(dǎo)管自行脫出。

3. 6. 2 對(duì)策 ①妥善雙固定導(dǎo)管, 留在體外的導(dǎo)管S形固定, 避免扭曲打折, 修剪后要確定導(dǎo)管與接頭鎖緊, 防止滑脫。②更換敷料時(shí)向心性揭開, 每次更換敷料時(shí)觀察導(dǎo)管刻度, 有無脫出, 并做好相關(guān)記錄。③對(duì)躁動(dòng)不安、老年癡呆患者加強(qiáng)陪護(hù), 密切巡視, 必要時(shí)使用約束帶固定, 加強(qiáng)防護(hù)人員的健康宣教。

綜上所述, PICC是一種操作方便、安全可靠的深靜脈置管術(shù), 留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年, 是長(zhǎng)期住院老年患者的首選靜脈輸液方法。提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì), 加強(qiáng)PICC置管患者的健康教育, 及時(shí)預(yù)防和處理各種并發(fā)癥, 能夠降低非正常拔管的發(fā)生率, 從而延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間, 提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等. PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 22(6):554-555.

［2］ 王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析與對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志, 2009, 26(1):36-37.

［3］ 劉雪琴, 彭剛藝.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇).廣州:廣東科學(xué)技術(shù)社, 2007:229-233.

［4］ 馬春花.癌癥患者PICC非正常拔管原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志, 2006, 12(9):1794-1795.