馬金根

山西省文水縣人民醫(yī)院，山西呂梁 032100

新世紀(jì)初，某衛(wèi)生院內(nèi)憂外患，瀕臨倒閉。2001年縣政府決定：在“單位性質(zhì)不變、人員身份不變、資金來源不變”的前提下，由我院兼管了該衛(wèi)生院。作為醫(yī)聯(lián)體的具體實(shí)踐者，現(xiàn)將十幾年來的一些做法和體會(huì)呈現(xiàn)給大家，敬請有識(shí)之士斧正。

1 醫(yī)聯(lián)體釋放出正能量

接管前，除由一條土路與外界連通外，衛(wèi)生院前后院全是高低不一的泥坑，雜草叢生，滿天蚊蠅。因?yàn)橥锨饭こ炭詈芏?，一棟新建的二層綜合樓也是毛墻毛地、四面透風(fēng)、逢雨必漏，全院職工均擠在幾間破舊的、危機(jī)四伏的平房內(nèi)生活辦公，業(yè)務(wù)活動(dòng)基本停止。對此，我們首先從改善就醫(yī)環(huán)境入手，依托縣醫(yī)院的社會(huì)影響力，馬上召集四家工隊(duì)現(xiàn)場辦公，晝夜奮戰(zhàn)，在很短的時(shí)間內(nèi)先后完成了綜合樓配套改造、水暖安裝、屋頂防漏、平房排險(xiǎn)和院內(nèi)平整硬化等工程，趕在冬季取暖前讓職工高高興興的搬進(jìn)了“新家”。接管前，因地界糾紛，當(dāng)?shù)卮逦c衛(wèi)生院大動(dòng)干戈，結(jié)怨很深；內(nèi)部職工也因種種原因，四處告狀，人心渙散。對此，我們以情感人、以理服人、推心置腹、傾心溝通，最終與當(dāng)?shù)卮逦屒跋?，職工的凝聚力和主人翁意識(shí)得到了加強(qiáng)。學(xué)歷較低、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少、操作不規(guī)范、設(shè)備落后等是導(dǎo)致病人不在衛(wèi)生院“駐足停留”的主要原因。對此，我們①鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。到目前為止，全院41 名衛(wèi)技人員中，已有30 名同志考取了后期學(xué)歷，有兩名同志獲取了副高職稱。②要求所有醫(yī)護(hù)人員，必須到縣醫(yī)院進(jìn)行最短三個(gè)月的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上，先后選派10 名同志到省、市級醫(yī)院進(jìn)一步學(xué)習(xí)深造。③作為一項(xiàng)指令性任務(wù)，要求縣醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員和管理人員，輪流到衛(wèi)生院出診、查房和講學(xué)等，對衛(wèi)生院工作人員實(shí)行零距離的傳、幫、帶。④自籌資金，購置了生化分析儀、B 超、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等急需醫(yī)用設(shè)備。通過以上措施的實(shí)施，優(yōu)化了醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高了臨床診治能力，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，拓展了業(yè)務(wù)服務(wù)范圍，門診就診人次由2001年全年幾百人次，增加到現(xiàn)在的六千余人次；住院病人從2001年全年幾十例，增加到現(xiàn)在的五百余例；業(yè)務(wù)收入由2001年的全年24 萬元，增加到現(xiàn)在的180 余萬元；人均每月績效收入由2001年的幾十元，增加到現(xiàn)在的近千元。接管時(shí)，外欠債務(wù)32 萬元。接管后，先后投資200 余萬元用于房屋改造、設(shè)備更新等。目前，新舊債務(wù)全無，衛(wèi)生院固定資產(chǎn)由2001年的69 萬元，增加到現(xiàn)在的近300 萬元。醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行十幾年，衛(wèi)生院由廢到興、由弱到強(qiáng)，越來越煥發(fā)出蓬勃生機(jī)。

2 運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題

毋容置疑，醫(yī)聯(lián)體改革不但拯救了衛(wèi)生院；而且通過管理、技術(shù)、信息等方面的整合，促進(jìn)了分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的有效落實(shí)，為群眾選擇就醫(yī)帶來了方便和實(shí)惠。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題：①衛(wèi)生院一旦有困難時(shí)，縣醫(yī)院就出錢、出人、捐物給予幫扶，但所得利益卻和縣醫(yī)院無關(guān)，長期的“只種不收”，削弱了縣醫(yī)院主動(dòng)投入的積極性。②縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員出診、手術(shù)等，執(zhí)行的是衛(wèi)生院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加之設(shè)備欠缺、病種簡單、藥物配備不足等，導(dǎo)致下鄉(xiāng)人員與在院人員的收入差距拉大，讓下鄉(xiāng)人員總有“掉身份”和“有力用不上”的感覺，挫傷了下鄉(xiāng)人員的主觀能動(dòng)性。③危難時(shí)刻要求縣醫(yī)院挺身而出；過后，則沒評價(jià)、沒慰問、更沒鮮花和掌聲，讓縣醫(yī)院倍感“心寒”。④現(xiàn)行體制機(jī)制存在的問題，很難在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行人、財(cái)、物互通，不利于公立醫(yī)院放手一搏。凡此種種，都是影響醫(yī)聯(lián)體有效運(yùn)行的不利因素，也是當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體改革必須正視的問題。

3 對醫(yī)聯(lián)體改革的幾點(diǎn)建議

在1月21日召開的2013年全國醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，從今年開始，衛(wèi)生部準(zhǔn)備選擇若干大中型城市，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)分級診療格局形成，同時(shí)形成倒逼機(jī)制，促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等配套政策[1]。之后，從《武漢：漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)利益共享》[2]、《鎮(zhèn)江：合縱連橫推進(jìn)資源整合》[3]、《湖北因地制宜組建醫(yī)療聯(lián)合體》[4]，到《醫(yī)療聯(lián)合體的“馬鞍山樣本”》[5]、《鄭州醫(yī)聯(lián)體步入“深水區(qū)”》[6]等，醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)踐迅速在各地展開，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但就縣鄉(xiāng)一體化改革而言，醫(yī)聯(lián)體的建立和運(yùn)營，應(yīng)力戒“兩種現(xiàn)象”和遵循“三個(gè)原則”。兩種現(xiàn)象：①目前醫(yī)聯(lián)體改革，多以紅頭文件下達(dá)指標(biāo)且又有相應(yīng)的資助。所以，為完成任務(wù)和爭取資金，個(gè)別地方出現(xiàn)了胡編資料大唱“空城計(jì)”的不良傾向，諸如此類欺上瞞下的“瞎折騰”，應(yīng)予堅(jiān)決制止。②城市大醫(yī)院的個(gè)別“走穴專家”，打著醫(yī)聯(lián)體改革旗號，與衛(wèi)生院合作搞“腫瘤?？啤?、“燒傷?？啤薄ⅰ案骨荤R微創(chuàng)?？啤钡?，超出了衛(wèi)生院的服務(wù)能力，潛藏著許多安全隱患，類似以謀利為目的的醫(yī)聯(lián)體應(yīng)予取締。三個(gè)原則：①目標(biāo)一致原則?！傲幨咕用窨h域內(nèi)就診率達(dá)到90%，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)，既需要衛(wèi)生行政部門根據(jù)“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的功能定位，合理劃定縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療范圍，制定并嚴(yán)格考核“雙向轉(zhuǎn)診”制度的落實(shí)情況；更需要縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體聯(lián)動(dòng)，相互促進(jìn)，共謀發(fā)展。所以，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)聯(lián)體的建立和運(yùn)營，縣級公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“加強(qiáng)急診急救能力建設(shè)、加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)和保大病救治”的功能定位發(fā)展壯大自己，把衛(wèi)生院有能力治療的病人或康復(fù)期病人，主動(dòng)留到或轉(zhuǎn)診到衛(wèi)生院治療，并從人員、技術(shù)等方面給衛(wèi)生院提供支持和幫助，力戒“大魚小蝦通吃”的驅(qū)利行為。同時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)自身能力建設(shè)，主動(dòng)擔(dān)負(fù)起為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改使命，改善就醫(yī)條件，吸引群眾就醫(yī)選擇。應(yīng)以能夠推動(dòng)“分級診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”制度的有效落實(shí)為起點(diǎn)；以能夠?yàn)槿罕娞峁┌踩⒂行?、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)為落腳點(diǎn)，建立和完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，齊心協(xié)力，降低縣外轉(zhuǎn)診率。②三方受益原則。無論建立哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，都應(yīng)把病人和衛(wèi)生院的利益在首位。但就公立醫(yī)院而言，下派醫(yī)務(wù)人員會(huì)增加成本、分流病人會(huì)減少收入，所以在當(dāng)前“收入歸已、結(jié)余留用、自主分配”的運(yùn)行機(jī)制下，公立醫(yī)院會(huì)考慮到自己的生存和發(fā)展，瞻前顧后、患得患失，甚至和政府玩“捉迷藏”游戲。因此，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)聯(lián)體的建立，不但需要行政命令，而且要求公立醫(yī)院在充分發(fā)揮其整體優(yōu)勢，不折不扣地完成對衛(wèi)生院人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等傳、幫、帶任務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)顧及它們的利益回報(bào)：如對衛(wèi)生院進(jìn)行會(huì)診、講學(xué)、蹲點(diǎn)幫扶等，建議政府按項(xiàng)目的形式予以補(bǔ)助。對適合在衛(wèi)生院住院治療，但又必須在縣級醫(yī)院才能完成的個(gè)別檢查項(xiàng)目，可由衛(wèi)生院集中采集標(biāo)本或組織病人統(tǒng)一到縣級醫(yī)院檢查，相關(guān)費(fèi)用歸縣級醫(yī)院，同時(shí)按衛(wèi)生院住院病人報(bào)銷比例納入新農(nóng)合報(bào)銷。但最直接有效的方式是嘗試“全托式”管理模式，即由縣級公立醫(yī)院選擇相應(yīng)的衛(wèi)生院，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用、資源共享，把上、下兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的命運(yùn)緊緊地捆綁在一起，實(shí)現(xiàn)真正意義上的人通、財(cái)通、物通和醫(yī)通，切實(shí)讓群眾感受到改革的實(shí)惠。③政府主導(dǎo)原則。醫(yī)聯(lián)體的提出和強(qiáng)調(diào)是醫(yī)改深化的表現(xiàn)，符合國際醫(yī)改發(fā)展趨勢，切中我國衛(wèi)生服務(wù)體系的主要弊端[7]。但醫(yī)聯(lián)體的建立和運(yùn)營還面臨諸多問題：如公立醫(yī)院如何貫徹醫(yī)改精神，自覺履行社會(huì)責(zé)任的治理機(jī)制設(shè)計(jì)和運(yùn)行機(jī)制改革問題；工資全保后，很多衛(wèi)生院怕惹“麻煩”，不愿意從事醫(yī)療活動(dòng)的問題；公立醫(yī)院與衛(wèi)生院功能定位如何有機(jī)結(jié)合的問題；分級診療、雙向轉(zhuǎn)診與市場機(jī)制所要求的自由流動(dòng)、自由選擇、自由競爭相互矛盾的問題；公立醫(yī)院與衛(wèi)生院的行政隸屬關(guān)系以及與此相關(guān)的財(cái)政投入、醫(yī)療收費(fèi)、人事管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保政策、基本藥物目錄限定問題等，都需要一一破解。所以，醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)際上是一系列制度的改革，僅靠口號、呼吁和熱情是無法實(shí)現(xiàn)的，需要政府的強(qiáng)力推動(dòng)和有效介入。

[1]孫夢，韓璐.醫(yī)療聯(lián)合體指向分級診療[N].健康報(bào)，2013-1-22.

[2]葉龍杰.武漢：漸進(jìn)實(shí)現(xiàn)利益共享[N].健康報(bào)，2013-4-11.

[3]韓璐.鎮(zhèn)江：合縱連橫推進(jìn)資源整合[N].健康報(bào)，2013-4-15.

[4]陳瑾.湖北因地制宜組建醫(yī)療聯(lián)合體[N].健康報(bào)，2013-5-30.

[5]馮立中.醫(yī)療聯(lián)合體的“馬鞍山樣本”[N].健康報(bào)，2013-4-3.

[6]楊力勇.鄭州醫(yī)聯(lián)體步入“深水區(qū)”[N].健康報(bào)，2013-5-31.

[7]鐘東波.醫(yī)聯(lián)體改革 政府先做解題人[N].健康報(bào)，2013-5-27.