桂 霄 陳江龍 高平林

中國人民解放軍73311 部隊科盾醫(yī)院，福建石獅 362700

脛骨中下段骨折是臨床常見的骨折類型，由于脛骨遠(yuǎn)端表面無肌肉覆蓋、軟組織菲薄，在發(fā)生骨折時容易發(fā)生缺血性骨壞死和骨折不愈合。同時，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療也會對骨折局部軟組織造成損傷，進(jìn)一步影響骨質(zhì)的血供。因此，探尋創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式能夠為骨折斷端保留更多的血供，具有積極的臨床應(yīng)用前景。在下列研究中，我們比較了經(jīng)皮小切口鋼板固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2012年1月—2013年5月期間某某醫(yī)院骨科收治的脛骨中下段骨折患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的外傷史，并出現(xiàn)骨折部位的疼痛、腫脹和畸形；②入院后行x 線檢查確診為脛骨中下段骨折；③給予手術(shù)內(nèi)固定治療④取得患者知情同意。共納入110例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為給予經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定治療的觀察組和給予切開復(fù)位內(nèi)固定治療的對照組，每組各55例。觀察組患者中男性41例，女性14例，年齡21～73歲，平均（43.28±8.14）歲；對照組患者中男性38例，女性17例，年齡12～71歲，平均（45.16±7.33）歲。兩組患者的基線資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 全身麻醉后，做脛骨外側(cè)切口、長約10～12 cm，分離皮下組織和肌肉后暴露骨折斷端，清除斷端軟組織、碎骨后，對骨髓腔進(jìn)行疏通，而后通過手法復(fù)位的方式恢復(fù)骨折斷端的解剖學(xué)位置，選擇合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2 觀察組 全身麻醉后，與內(nèi)踝處作一切口、長約3cm，鈍性分離深筋膜和骨膜，建立隧道，選擇合適的內(nèi)固定鋼板插入隧道內(nèi)；而后在C 臂極的定位下進(jìn)行手法復(fù)位并確定內(nèi)固定鋼板的位置，在鋼板兩端分別打入1～2 枚克氏針以標(biāo)記螺釘孔位置，于骨折兩端各擰入螺釘完成內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床時間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后6、9、12 個月時，采用AKSS（American Knee Society Sore）膝關(guān)節(jié)功能評分量表從疼痛、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、走路、上下樓梯五個方面評價患者的膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行分析，計量資料采用（）表示、用t 檢驗分析，檢驗標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見表1。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后6、9、12 個月時，觀察組患者的AKSS 膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見表2。

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的四肢骨折類型，其中脛骨中下段骨折的發(fā)生率較高[1]。脛骨中下段具有獨特的解剖學(xué)特點，一方面，脛骨的血供90%來自骨髓滋養(yǎng)血管、10%來自表面的骨膜及軟組織；另一方面，脛骨的橫截面在近端為三角形、向遠(yuǎn)端則逐步變?yōu)樗倪呅?，且表面無肌肉覆蓋、軟組織菲薄[2]。當(dāng)發(fā)生脛骨中下段骨折時，骨髓滋養(yǎng)血管受到損傷，無法為骨折斷端供血；而骨質(zhì)表面的軟組織覆蓋較少、血供較少，且容易受到手術(shù)操作的損傷，容易發(fā)生缺血性骨壞死、骨折不愈合或延遲愈合[3]。

臨床上主要通過內(nèi)固定的方式來治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切口復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中操作的創(chuàng)傷較大，會造成軟組織和骨膜的損傷，進(jìn)而直接影響了脛骨遠(yuǎn)端的血供，并增加了手術(shù)失敗的風(fēng)險[4]。因此對于脛骨中下段骨折的最佳手術(shù)方式一直存在爭議，探尋創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式能夠為骨折斷端保留更多的血供，具有積極的臨床應(yīng)用前景。經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定是近年來發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)方式，通過間接復(fù)位、非直視下手術(shù)操作可以減小手術(shù)創(chuàng)傷、獲得良好的骨折對位對線愈合[5]。

國外學(xué)者已對經(jīng)皮小切口鋼板內(nèi)固定在脛骨骨折中的應(yīng)用價值進(jìn)行了研究和報道，Aydin[6]的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮小切口手術(shù)有助于減少出血量少、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)在國內(nèi)也逐步開始應(yīng)用[7]，但是就其與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法在國內(nèi)患者中的效果差異研究并不多，這也一定程度限制了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定方法的推廣使用。在上述研究中，我們分析了經(jīng)皮小切口鋼板固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效，以期為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式選擇提供理論及實踐依據(jù)。

為了評價經(jīng)皮小切口鋼板固定的臨床價值，我們首先比較了兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，由結(jié)果可知：觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后臥床時間均低于對照組。這就說明觀察組患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快。另外，脛骨骨折術(shù)后的長期制動可影響膝關(guān)節(jié)功能，因此，我們還在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的基礎(chǔ)上對兩組患者的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了比較，由結(jié)果可知：術(shù)后6、9、12 個月時，觀察組患者的AKSS 膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組。這就說明觀察組患者的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

綜合以上討論可得出結(jié)論：經(jīng)皮小切口鋼板固定有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、改善膝關(guān)節(jié)功能，在脛骨中下段骨折的治療中具有積極價值。

[1]董強,馬寶通.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志,2012,20(4)：295-297.

[2]解紅波,劉建華,張欣.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨中下段骨折的臨床療效[J].中國矯形外科雜志,2012,20(16)：1525-1526.

[3]馬海民,韓寶忠.外固定與內(nèi)固定治療脛骨中、下段骨折的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(15)：1501-1504.

[4]吳超,譚倫,羅曉中.閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2010,18(8)：633-637.

[5]甘霖,朱國興,錢明權(quán).交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折愈合后再骨折10例治療體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(4)：379-381.

[6]Aydin,A.Atmaca,H.Muezzinoglu,U.S.Anterior knee dislocation with ipsilateral open tibial shaft fracture：a 5-year clinical follow-up of a professional athlete[J].Musculoskelet Surg,2013,97(2)：165-8.

[7]張軒軒,隆騰飛,張丕軍.交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療成人脛骨中下段骨折的Meta 分析[J].中國組織工程研究,2013,17(22)：4107-4114.