仲為勝

（江蘇省淮安市淮安區(qū)淮城鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇 淮安 223200）

患者，女，41歲。于2010年06月27日主因右上腹疼痛兩天，門診超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：膽總管內(nèi)徑22 mm，遠(yuǎn)端見一13 mm增強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，其內(nèi)另見一12＊6 mm絮狀回聲；膽囊窩處見一26＊15 mm的偏低回聲，考慮膽總管結(jié)石、膽囊萎縮予收住入院。自發(fā)病以來，患者食欲、食量均正常，無惡心、惡吐及腹脹、腹痛等不適，大便量、色均正常，無發(fā)熱，無黃疸，無明顯體重減輕。既往慢性膽囊炎病史10年，未重視。入院時(shí)查體：全身皮膚、粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，面色紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率規(guī)整，心音清晰，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹部平坦，肝肋下1.5c m，劍突下2c m可觸及，質(zhì)地軟，肝腎區(qū)無叩痛，全腹未觸及明顯包塊，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT621 U／L，AST724 U／L，未作腫瘤標(biāo)志物檢查，超聲檢查提示膽囊萎縮，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。擇期行膽總管切開取石、膽總管T管引流、膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中探查見膽囊萎縮，約2.0＊1.5c m大小，質(zhì)地較硬，與胃小彎處胃壁及膽總管有粘連，在胃壁及膽總管與膽囊粘連處取部分組織送病理檢查，術(shù)后病理示膽囊高分化腺癌，腫瘤組織侵犯囊壁全層，胃壁粘連組織示纖維結(jié)締組織中少量異形腺體。術(shù)后患者轉(zhuǎn)江蘇省人民醫(yī)院二次手術(shù)，行胃壁部分切除及周圍淋巴結(jié)清掃，術(shù)后一年，患者出現(xiàn)阻塞性黃疸，查腹部磁共振示膽總管占位性改變，于淮安市一院行膽總管部分切除、膽腸吻合術(shù)，第三次術(shù)后回訪至今，患者未訴不適。

討論：膽囊癌是膽道最常見的惡性病變，90%的病人發(fā)病年齡超過50歲，平均59.6歲，女性發(fā)病約為男性的3-4倍，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占肝外膽道癌的25%，占膽道疾病的構(gòu)成比為0.4%-3.8%。其發(fā)病無明確病因，但是流行病學(xué)顯示，70%的病人與膽結(jié)石存在有關(guān)，膽道結(jié)石合并膽囊癌是無結(jié)石的13.7倍，是長(zhǎng)期的物理刺激，加上粘膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果。膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部，腺癌占82%，包括硬癌、乳頭狀癌、粘液癌，其次未分化癌占3%，混合型癌占1%，其他少見的還有淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤、網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉瘤、纖維肉瘤、類癌、癌肉瘤等。膽囊癌可經(jīng)淋巴、靜脈、神經(jīng)、膽管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)種植和直接侵犯。沿淋巴引流方向轉(zhuǎn)移較多見，途徑多由膽囊淋巴結(jié)至膽總管周圍淋巴結(jié)，再向胰上淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)、腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少向肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)病變的部位和深度其臨床表現(xiàn)可有不同的癥狀。早期無特異性，如原有的慢性膽囊炎引起的腹痛、惡心、惡吐、腹部壓痛等，部分病人因膽囊切除標(biāo)本病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。當(dāng)腫瘤侵及漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，最常見為右上腹痛，可放射至肩背部，食欲可下降，膽道受阻時(shí)可出現(xiàn)阻黃，常伴有腹脹、體重減輕或消瘦、食欲差、貧血、肝大，甚至腹水、全身衰竭。少數(shù)腫瘤穿透漿膜，發(fā)生膽囊急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他臟器形成內(nèi)瘺。B超及CT檢查對(duì)膽囊癌的診斷率為75%-85%，增強(qiáng)CT或MRI能較清楚顯示膽囊腫塊，且可見較豐富血供，利于早期診斷，當(dāng)術(shù)中高度懷疑膽囊癌可能時(shí)應(yīng)行術(shù)中快速病理切片檢查，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。膽囊結(jié)石引起膽囊癌的發(fā)生率雖相當(dāng)?shù)停懩野┘词故中g(shù)治療，預(yù)后也差，故預(yù)防其發(fā)生相當(dāng)重要。對(duì)有癥狀的病人，膽囊結(jié)石直徑＞3c m，膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1c m或廣基息肉，或臨床診斷為腺瘤樣息肉，或“瓷化”膽囊應(yīng)早期行膽囊切除。