周丙梅，王銀娥

腸造口是利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口，并把一段腸管拉出腹腔，開口縫于腹壁，用于排泄糞便。臨時性袢式造口術(shù)多用于腸道外傷、腸腔炎癥、梗阻、腸壞死、吻合口瘺等疾病［1］。袢式造口有橫結(jié)腸袢式造口術(shù)、乙狀結(jié)腸袢式造口、回腸袢式造口等。袢式造口的病人占總腸造口人數(shù)的20%～25%。我科2012年7月—12月共收治10例行袢式造口病人，均系臨時性袢式結(jié)腸造口?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

10例行臨時性袢式造口病人均系臨時性袢式結(jié)腸造口，女3例，男7例，年齡36歲～71歲；其中腸道外傷1例，腸腔炎癥3例，腸壞死3例，惡性腫瘤所致急性腸梗阻3例；其中1例外傷病人住院期間行造口關(guān)閉術(shù)，6例出院后3個月回院行造口關(guān)閉術(shù)，3例因惡性腫瘤轉(zhuǎn)移未行造口關(guān)閉術(shù)，支撐棒拔除后腸管固定成為永久性腸造口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后袢式造口的觀察

2.1.1 觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況 腸造口黏膜的正常情況為鮮紅色或粉紅色，表面光滑濕潤；如果腸管顏色呈暗紅或發(fā)黑提示有壞死現(xiàn)象，應(yīng)及時向醫(yī)生報告。高度為略高于皮膚1.5cm～2.0cm；水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，輕微者不用處理，嚴(yán)重者用3%高滲鹽水或25%硫酸鎂濕敷，評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死，一般于術(shù)后6周～8周逐漸恢復(fù)正常。

2.1.2 觀察皮膚黏膜縫線的情況 正常的造口黏膜應(yīng)該是光滑、紅潤、有彈性、觸之易出血的，且與周圍皮膚固定良好。如發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜分離可用棉簽探查分離的深度：若表淺者可用護(hù)膚粉、防漏膏保護(hù)分離部分；若分離范圍大且深，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料、親水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部分，再貼造口袋，一般2d～3d更換1次分離處敷料及造口袋。

2.1.3 觀察造口周圍皮膚 正常造口周圍皮膚是健康完整的，若出現(xiàn)紅斑、損傷、皮疹或水皰，則要詢問過敏史，若過敏嚴(yán)重及原因不明需做皮膚過敏試驗，將不同品種造口袋剪一小塊貼在對側(cè)腹部做好標(biāo)記，看對哪種過敏，就不要使用這個品種更換另一個系列的造口袋。

2.1.4 觀察腸造口功能的恢復(fù)情況 造口術(shù)后粘貼上透明的造口袋，并排空氣體，術(shù)后剛開始會有大量糞便及氣體排出，一般3d后形成柔軟成型糞便，恢復(fù)正常排泄后，繼續(xù)觀察排泄物的色、質(zhì)、量及氣味。

2.2 袢式造口及造口周圍皮膚常見并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 造口缺血壞死 造口缺血壞死是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24h～48h，造口黏膜呈暗紅色、紫色、蒼白色，嚴(yán)重者變黑、有臭味［2］，部分病人有腹膜刺激癥狀。本組出現(xiàn)1例造口缺血，術(shù)后1h察看病人造口黏膜，發(fā)現(xiàn)造口呈暗紅色且有暗紅色滲液，立即報告醫(yī)生，給予生理鹽水清洗，選擇敏感抗生素治療，7d后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.2 支撐棒護(hù)理 臨時性造口大多為雙腔袢式造口，為防止造口內(nèi)陷、回縮，在近端、遠(yuǎn)端腸管之間常放置1個玻璃接管連接橡膠管支撐棒或硅膠管做的支架支撐固定腸管。一般留置時間2周～3周。支撐棒的使用給更換腸造口袋增加了難度，一般選擇在空腹?fàn)顟B(tài)下更換造口袋.最好由兩人配合完成。首先，使用造口卡尺度量造口的最大徑及最小徑，標(biāo)注上下及左右；在透明的塑料板上描繪形狀，剪裁后在腸造口上比對合適，然后畫在底板背膠紙上，剪裁底板。底板背膠紙暫不分離，防止移動支撐棒污染背膠，影響背膠黏性?？上葘⒌装灞衬z紙剪開2刀或3刀，將支撐棒套入造口袋底板后。再將背膠紙撕下，由內(nèi)向外加固造口底板約3mm。底板周邊用膠帶固定、防止底板翹起。

2.2.3 糞水性皮炎 護(hù)理袢式造口因未管理好造口袋導(dǎo)致糞水外漏接觸皮膚使造口周圍皮膚糜爛，病人常主訴皮膚燒灼樣疼痛，本組出現(xiàn)糞水性皮炎1例，經(jīng)使用新型水膠體敷料、造口護(hù)膚粉及把造口袋靠近支撐棒處剪成放射狀口以利粘貼，從而更好地收集糞便起到保護(hù)皮膚作用，4d后造口周圍皮炎治愈。

2.3 造口關(guān)閉術(shù)護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理 臨時性結(jié)腸袢式造口是嚴(yán)重結(jié)直腸損傷和梗阻性結(jié)直腸腫瘤等疾病手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。對這部分病人來說，在原有病情得到滿意控制后，結(jié)腸造口的關(guān)閉、還納就成為其告別疾病狀態(tài)、完全康復(fù)的關(guān)鍵步驟［3］。通常醫(yī)師認(rèn)為結(jié)腸造口還納，特別是袢式造口還納為簡單手術(shù)，但在臨床實踐中由此帶來的并發(fā)癥并不少見，尤其是吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對病人來說則為災(zāi)難性事件。病人的信賴是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵［4，5］，醫(yī)務(wù)人員要注意觀察病人的情緒變化，委婉地講解有關(guān)疾病的知識，介紹成功的病例，做好宣教和疏導(dǎo)工作，同時動員家屬配合，減輕病人的憂慮和恐懼，取得病人的信賴，對出現(xiàn)并發(fā)癥的病人重點做好心理護(hù)理，防止病人產(chǎn)生急躁和絕望情緒，增強治療信心。

2.3.2 營養(yǎng)支持 術(shù)前營養(yǎng)支持可以迅速補充機(jī)體的能量，糾正水、電解質(zhì)紊亂，增加手術(shù)的耐受性，保證吻合口的愈合，防止吻合口瘺。

2.3.3 輔助檢查配合 實行造口關(guān)閉術(shù)前均需進(jìn)行系統(tǒng)檢查。腸鏡檢查近遠(yuǎn)段腸腔有無炎癥、梗阻、狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)。鋇灌腸檢查近遠(yuǎn)段腸管的長度、形態(tài)，了解近遠(yuǎn)殘端的距離，鋇灌腸檢查是最容易、最有效的方法，結(jié)腸鏡檢查并不能代替鋇灌腸的作用［6］。灌洗次數(shù)根據(jù)病人排便情況而定，一般2次或3次就能達(dá)到完全清潔。

2.3.4 腸道準(zhǔn)備 袢式造口近端和遠(yuǎn)端開口位置有的是上下結(jié)構(gòu)，有的是左右結(jié)構(gòu)。清潔灌腸前弄清遠(yuǎn)端開口，肉眼看到排出大便的是近端開口。如灌腸操作時病人造口無大便排出，單純?nèi)庋酆茈y判斷，通常最好詢問病人或家屬，如病人不清楚，則要等病人排便時再觀察判斷。一般灌洗袋的液面離腸造口的高度為45cm～60cm。不管病人站位或坐位，一般灌洗袋底端與病人肩部平齊即可。一般控制流速在60mL/min左右，灌洗量一般500mL～600mL，病人感覺有強烈便意時即可。灌洗完畢把調(diào)節(jié)器關(guān)緊，最好停留約3min再拔除灌洗圓錐頭，以便灌入的水能充分進(jìn)入腸腔。拔除灌洗圓錐頭后迅速用夾子將造口袋的剪切口夾緊，防止糞水反流從剪切口流出。灌洗的次數(shù)根據(jù)排便情況而定，到清洗干凈為止。如遇水流不動，原因可能是灌洗圓錐頭異位或者其前端開口碰到腸壁，調(diào)整其位置即可；如灌洗過程中出現(xiàn)腹脹、腹痛，應(yīng)高度懷疑有吻合口狹窄，立即停止灌洗，并告訴醫(yī)生。

2.4 造口關(guān)閉術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 造口關(guān)閉術(shù)同樣會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如傷口感染、傷口裂開、吻合口狹窄梗阻、吻合口瘺等［7］。這些并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作技術(shù)、病人全身情況等有關(guān)。術(shù)后病情穩(wěn)定后取頭高腳低半臥位，該體位可減少腹部切口張力、減輕切口疼痛，有利于腸瘺內(nèi)容物引出和防止毒素及炎癥的擴(kuò)散蔓延。經(jīng)常幫助翻身，以防止壓瘡、墜積性肺炎和下肢靜脈血栓形成。

3 小結(jié)

袢式造口由于具有手術(shù)方法簡便、創(chuàng)傷小、易于還納等優(yōu)點，而被多數(shù)臨床醫(yī)生所采用［8］，臨時性袢式造口雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但護(hù)理存在很多難點：造口大，腹壁皮膚開孔遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于造口本身，造口袋底板開孔大小難以掌握；有支架，套袋時支架很難放入袋內(nèi)；有些為解除腸梗阻而手術(shù)的病人糞便稀、量較多［9］，因腸腔長時間梗阻一旦減壓糞便流速快，采用常規(guī)造口袋粘貼方法收集糞便較難；有些病人術(shù)后2周至6個月，身體恢復(fù)，吻合口完全愈合后，將再次入院行袢式造口關(guān)閉術(shù)，造口關(guān)閉手術(shù)前往往需要行鋇灌腸檢查吻合口愈合情況、腸道是否存在病變、造口關(guān)閉術(shù)后存在各種并發(fā)癥等 。因此，做好袢式造口病人護(hù)理是臨床護(hù)理的重點，是醫(yī)務(wù)人員值得關(guān)注的問題。

［1］成守珍，張振路.臨床?？谱o(hù)理技術(shù)操作規(guī)程［M］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：325－330.

［2］郭艷.腸造口用于直腸癌Miles術(shù)后護(hù)理研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，20（7）：200－201.

［3］張小橋，宋紀(jì)強，李方志，等.減少結(jié)腸造口還納術(shù)后吻合口瘺的體會［J］.國際外科學(xué)雜志，2012，39（7）：502－504.

［4］廖寶琴.肝膽外科病人圍術(shù)期的心理護(hù)理體會［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：130－132.

［5］曾茹英，何應(yīng)珠，董小敏，等.健康教育路徑對結(jié)腸造口病人自我護(hù)理能力的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（7）：83－84.

［6］胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：267－270；361－366.

［7］雷素斌，屈宇鵬，申國敏.結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)32例臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14（6）：51.

［8］朱曉峰，張濤.回腸袢式造口術(shù)在老年梗阻性直乙狀結(jié)腸癌病人中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（4）：551－553.

［9］袁寶芳，陸風(fēng)英，徐旭娟，等.袢式造口術(shù)后粘貼造口袋“三一致”法的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報，2012，19（3A）：55－57.