馬 春，羅東寧

(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 涪陵 408000)

患者，女，26歲，因“停經(jīng)38+3周，下腹脹痛1天”入院。既往患甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)十余年，未正規(guī)治療;自小有支氣管哮喘病史;順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)各一次。查體:T 36.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 155/71 mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，雙眼球較突，四肢輕微震顫，頸軟，氣管居中，甲狀腺Ⅱ°腫大，聽(tīng)診雙肺哮鳴音，雙下肢Ⅰ°水腫。輔助檢查:心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分;心臟彩超示左房左室稍大，二尖瓣中度返流;血小板43×109/L;凝血功能、腎功能無(wú)異常;促甲狀腺素0.0500 μIU/ml，甲狀腺素23.93 mg/dl，三碘甲狀腺原氨酸2.2600 ng/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸9.45 pmol/L，游離甲狀腺素48.58μmol/L，肝功能檢查示:白蛋白32.435 g/L，直接膽紅素16.4μmol/L，總膽紅素37.800μmol/L;梅毒抗體陽(yáng)性;產(chǎn)科彩超示:子宮前壁下段肌層厚1.6 mm。診斷:①宮內(nèi)孕38+3周，G4P2，活胎，先兆臨產(chǎn);②妊娠合并甲亢;③妊娠合并支氣管哮喘;④瘢痕子宮;⑤妊娠期血小板減少癥;⑥妊娠期高血壓病;⑦梅毒;⑧甲亢性心臟病。請(qǐng)內(nèi)分泌科、呼吸科、麻醉科會(huì)診，因患者為瘢痕子宮，有下腹脹痛，子宮下段薄，隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不宜繼續(xù)妊娠，建議作急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)前需控制氣道反應(yīng)性，術(shù)中維持氣道通暢，預(yù)防甲亢危象的發(fā)生。

麻醉前準(zhǔn)備:為控制氣道反應(yīng)性，術(shù)前給霧化普米克令舒2 mg，同時(shí)備好甲基強(qiáng)的松龍80～160 mg;治療甲亢用丙基硫氧嘧啶100 mg q8 h，術(shù)中需注意識(shí)別甲亢危象。

患者入室后開(kāi)放上肢外周靜脈，心電監(jiān)護(hù)，聽(tīng)診雙肺有哮鳴音，給予甲潑尼龍40 mg靜脈注射，20分鐘后聽(tīng)診雙肺哮鳴音減弱。腹部消毒鋪巾完成后，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，給丙泊酚100 mg靜脈分次注射，同時(shí)面罩吸入進(jìn)口3%七氟醚，給羅庫(kù)溴銨40 mg，2分鐘后插管進(jìn)行機(jī)械通氣，與之同時(shí)待患者意識(shí)消失立即開(kāi)始手術(shù)，2分鐘內(nèi)取出胎兒，胎兒反射良好，Apgar評(píng)分9分，再靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，地佐辛2.5 mg，全程麻醉維持2%七氟醚吸入及丙泊酚5mg/(kg·h)，瑞芬太尼3μg/(kg·min)。插管后氣道壓約32 cmH2O左右，給予氫化可的松50 mg靜脈滴注后下降到20～23 cmH2O。取出胎兒后子宮出血稍增多(約400ml)，靜脈給予血凝酶2 u，整個(gè)手術(shù)歷時(shí)30分鐘，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢未清醒帶管送入ICU。

入ICU后繼續(xù)鎮(zhèn)靜，同時(shí)給予布地奈德混懸液、氨溴索、硫酸沙丁胺醇等分次霧化吸入，氨溴索、特布他林、甲潑尼龍分次靜脈給藥;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)4小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，停止鎮(zhèn)靜，30分鐘后患者意識(shí)清醒，自主呼吸良好，肌張力恢復(fù)正常，安全拔出氣管導(dǎo)管。整個(gè)階段生命體征平穩(wěn)，無(wú)哮喘加重及甲亢危象發(fā)生，次日出ICU送回產(chǎn)科病房，1周后安全出院。

討論 妊娠合并其他疾病的病例較多，但多數(shù)只合并一至兩種疾病，該患者合并疾病較多，實(shí)屬罕見(jiàn)。因瘢痕子宮、先兆臨產(chǎn)、子宮前壁下段肌層薄(1.6mm)，隨時(shí)有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，不宜繼續(xù)妊娠，故急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉方式的選擇非常重要，因患者血小板減少，存在出血傾向，如果施行椎管內(nèi)麻醉，一旦局部出血，形成血腫壓迫脊神經(jīng)，可能導(dǎo)致癱瘓等嚴(yán)重后果［1］，且術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化劇烈，易誘發(fā)甲亢危象，因而不宜選用椎管內(nèi)麻醉;若行全麻，則因患者合并哮喘，全麻可能誘發(fā)哮喘加重，易發(fā)生窒息、低氧血癥，綜合比較后，麻醉方式選擇氣管內(nèi)插管全麻。術(shù)前控制氣道反應(yīng)性，予以普米克令舒2 mg霧化吸入，若術(shù)中發(fā)生哮喘可予以靜脈甲基強(qiáng)的松龍，術(shù)后仍需進(jìn)行普米克霧化吸入，因合并甲亢，不宜使用萬(wàn)托林。術(shù)前用丙基硫氧嘧啶100 mg，q 8 h口服控制甲亢，術(shù)后繼續(xù)服用，同時(shí)囑患者暫不母乳喂養(yǎng);術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)需注意識(shí)別甲亢危象，其診斷依據(jù)如下:體溫達(dá)39℃以上或更高，心動(dòng)過(guò)速常在140～200次/分鐘，可伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)，大汗淋漓，腹痛，腹瀉，甚而譫妄，昏迷［2］。若發(fā)生甲亢危象，可用丙基硫氧嘧啶，首劑600 mg，后改為250 mg q4 h，若期間哮喘發(fā)作，禁止使用β受體阻滯劑。

該患者合并癥多，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但通過(guò)術(shù)前全面評(píng)估和充分準(zhǔn)備，患者安全度過(guò)了圍術(shù)期。

［1］杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002:934-937.

［2］黃衛(wèi)東，姚美芬.甲亢危象的診治［J/CD］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2010，3(1):1-5.