賀正蓉，羅 平，向國春，張 超

(重慶市萬州區(qū)婦幼保健院，重慶404000)

持續(xù)性宮外孕主要發(fā)生在輸卵管妊娠行藥物及保守手術(shù)治療后，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)雖然為根治術(shù)，但手術(shù)后持續(xù)性宮外孕仍有發(fā)生，2013 年11 至2014 年1 月我院行腹腔鏡妊娠輸卵管切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性宮外孕3 例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床病例

病例1 患者，36 歲，因停經(jīng)43 天，陰道流血6天于2013 年11 月6 日16 時(shí)2 分以"異位妊娠待排"收入院，既往月經(jīng)規(guī)則，LMP:2013-09-25。入院彩超示:宮內(nèi)未見明顯孕囊，左附件區(qū)混合性占位，大小約25 mm×18 mm，盆腔積液深度約15 mm，孕酮9．83 ng/ml，血HCG 14879．00 mIU/ml。既往體健，初潮16 歲，4 ～5/35 天?；橛?1 月前再婚，G6P0。一般情況尚可，心肺未見異常。入院后第2天復(fù)查血孕酮9．57 ng/ml，血HCG 15184．00 mIU/ml，于11 月08 日手術(shù)，術(shù)中見盆腔積血約100 ml，子宮形態(tài)基本正常，左側(cè)輸卵管壺腹部見大小約2．5 cm ×2．0 cm 的紫藍(lán)色包塊，與同側(cè)卵巢包裹粘連及盆底膜狀粘連，右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀未見明顯異常。行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+診刮術(shù)，術(shù)后剖視標(biāo)本見明顯絨毛組織。病檢:①“左側(cè)輸卵管組織”鏡下查見胎盤絨毛;②“宮內(nèi)組織”蛻膜組織。術(shù)后3 天(11 月11日)復(fù)查血HCG 1655 mIU/ml，較術(shù)前下降89．1%。出院后否認(rèn)性生活，每周復(fù)查血HCG，血HCG 升高時(shí)復(fù)查B 超、血常規(guī)、肝腎功未見異常，簽保守治療同意書，在門診肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)治療，37天后血HCG 恢復(fù)正常。

病例2 患者，23 歲，G1P0，因停經(jīng)46 天，陰道流血伴腹痛3 天于2014 年1 月15 日18 時(shí)25 分以“異位妊娠待排”收入院。月經(jīng)規(guī)則，LMP:2013-11-30。彩超示:宮內(nèi)未見明顯孕囊，左附件區(qū)混合性占位，大小約41 mm×23 mm，盆腔積液深度約26 mm。血HCG 5424 mIU/ml。既往體健，初潮13 歲，7/30天。一般情況尚可，心肺未見異常，外陰已婚未產(chǎn)式，宮頸輕微舉痛搖擺痛，子宮正常大小，活動(dòng)無壓痛，左側(cè)附件捫及增厚，有壓痛，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。1 月16 日手術(shù)，術(shù)中見盆腔積血約300 ml，子宮形態(tài)基本正常，后壁與盆底膜狀粘連，左側(cè)輸卵管壺腹部見大小約3．0 cm×2．5 cm 的紫藍(lán)色包塊，未見明顯破口及活動(dòng)性出血，傘端有大量血凝塊附著，右側(cè)輸卵管與大網(wǎng)膜粘連，雙側(cè)卵巢外觀未見明顯異常。行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+診刮術(shù)。術(shù)后剖視標(biāo)本見絨毛組織，病檢:“左側(cè)輸卵管內(nèi)容物”鏡下查見胎盤絨毛。術(shù)后3 天(1 月19 日)復(fù)查血HCG 323．57 mIU/ml，較術(shù)前下降94．03%。出院后否認(rèn)性生活，每周復(fù)查血HCG，血HCG 升高時(shí)復(fù)查B 超、血常規(guī)、肝腎功未見異常，簽保守治療同意書，在門診肌肉注射MTX 治療，一月后血HCG 恢復(fù)正常。

病例3 患者，27 歲，因停經(jīng)42 天，腹痛3 小時(shí)于2014 年1 月15 日21 時(shí)57 分門診以“異位妊娠待排”收入院。既往月經(jīng)規(guī)則，LMP:2013-12-5。彩超示:宮內(nèi)未見明顯孕囊，右附件區(qū)混合性占位，大小約47 mm×30 mm，盆腔積液深度約28 mm。血HCG2020 mIU/ml。月經(jīng)初潮12 歲，3 ～4/30 天。27 歲再婚，G2P0，一般情況尚可，心肺未見異常，外陰已婚未產(chǎn)式，宮頸舉痛搖擺痛，子宮前位，正常大小，活動(dòng)無壓痛，右側(cè)附件捫及增厚，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。1 月16 日11 時(shí)20 分手術(shù)。術(shù)中見盆腔積血約200 ml，血凝塊約50 g，子宮形態(tài)基本正常，右側(cè)輸卵管傘端見大小約4.0 cm×3.5 cm 的紫藍(lán)色包塊，見少許活動(dòng)性出血，左側(cè)輸卵管與大網(wǎng)膜及盆底粘連，雙側(cè)卵巢外觀未見明顯異常。肝膈區(qū)未見明顯粘連。行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+診刮術(shù)，術(shù)后剖視標(biāo)本未見明顯絨毛組織。病檢:①“右側(cè)輸卵管”鏡下僅見部分血凝塊，未查見胎盤絨毛;②子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。術(shù)后3 天(1 月19 日)復(fù)查血HCG 161.63 mIU/ml，較術(shù)前下降92%。出院后否認(rèn)性生活，每周復(fù)查血HCG，血HCG 升高時(shí)復(fù)查B 超、血常規(guī)、肝腎功未見異常，簽保守治療同意書，在門診肌肉注射MTX 治療，18 天后血HCG 恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 病因 由于宮外孕易發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞種植于輸卵管管壁肌層甚至漿膜層，或胚胎早期滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植面無明顯界限，完整剝離困難，宮外孕行輸卵管保守手術(shù)如開窗取胚，妊娠物擠出術(shù)時(shí)易發(fā)生持續(xù)性宮外孕，其發(fā)生率可高達(dá)20%［1］。本組3例持續(xù)性宮外孕，均行腹腔鏡妊娠輸卵管切除術(shù)，排除了妊娠輸卵管滋養(yǎng)細(xì)胞無法清出干凈的原因，考慮的可能原因:①持續(xù)性宮外孕3 例均為流產(chǎn)型，盆腔內(nèi)均有積血，不排除少許絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)輸卵管傘端流血到盆腹腔發(fā)生種植而再次成活可能;②手術(shù)鉗夾妊娠輸卵管時(shí)，可能破壞了官腔絨毛致絨毛破碎，游離的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，可能經(jīng)輸卵管傘端流血到盆腹腔發(fā)生種植，甚至逆行至輸卵管間質(zhì)或?qū)m腔內(nèi)種植而再次成活。③盆腔粘連處的破碎絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞無法清除干凈所致。

2.2 術(shù)后診斷及治療 術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測血HCG 水平，若術(shù)后血HCG 升高、術(shù)后1 日血HCG 下降＜50%，或術(shù)后12 日血HCG 未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷為持續(xù)性宮外孕［2］，同時(shí)復(fù)查B 超，如盆腔及子宮雙側(cè)輸卵管、血常規(guī)、肝腎功未見異常，可以在門診進(jìn)行MTX 肌注保守治療，50 mg/ m2一日或0.4 mg/kg 5 日療法，治療后每3 ～4 天監(jiān)測血HCG，如發(fā)現(xiàn)HCG 下降不滿意或升高，可以重復(fù)MTX 肌肉注射一次，本組3 例持續(xù)性宮外孕采取50 mg/m2一日療法，治療一次均獲得滿意效果。

2.3 預(yù)防措施 手術(shù)時(shí)先吸凈盆腔里的積血再倒床，以減少發(fā)生帶有少許絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞盆腔內(nèi)積血擴(kuò)散到盆腹腔內(nèi)發(fā)生種植而再次成活可能;手術(shù)時(shí)鉗夾妊娠輸卵管時(shí)，盡可能不破壞官腔絨毛致絨毛破碎，防止游離的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，經(jīng)輸卵管傘端流血到盆腹腔發(fā)生種植，或逆行至輸卵管間質(zhì)或?qū)m腔內(nèi)種植而再次成活;術(shù)中反復(fù)沖洗，術(shù)后置腹腔引流管充分引流腹腔積血;術(shù)后嚴(yán)密隨訪血HCG，如發(fā)現(xiàn)血HCG 下降不滿意或升高及時(shí)肌注MTX 保守治療，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。

總之，輸卵管妊娠即使采取腹腔鏡根治性切除手術(shù)治療，且術(shù)后3 天復(fù)查血HCG 下降至術(shù)前值的10%以下者，仍有可能發(fā)生持續(xù)性宮外孕，術(shù)后密切監(jiān)測血HCG 水平下降情況至關(guān)重要，從而早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以免發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療后果。

［1］陳君霞，張信美．腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后持續(xù)性異位妊娠11例臨床分析［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(1):69．

［2］謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)［M］． 第8 版． 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:56．