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      骨盆骨折合并后尿道斷裂22例臨床診療分析

      2014-08-15 00:50:13張俊平馬建平
      關(guān)鍵詞:恥骨斷端吻合術(shù)

      張俊平,馬建平

      (山西省陽泉煤業(yè)集團(tuán)第三醫(yī)院泌尿外科,陽泉 045008)

      后尿道損傷最常見于骨盆骨折,而骨盆骨折最常見的致傷原因是由于車禍、煤礦所致塌方、埋壓、其他原因的擠傷或從高處墜落,由于男性后尿道下方有尿生殖膈,因恥骨前列腺韌帶等關(guān)系,前列腺部活動度較小,當(dāng)骨盆骨折時,骨盆環(huán)前后徑增大,左右徑變小,或前后徑變小,左右徑增大,特別是不穩(wěn)定骨折時恥骨支、恥骨聯(lián)合等發(fā)生移位或是尿生殖膈發(fā)生撕裂,易造成最為薄弱的尿道膜部發(fā)生斷裂,也可由骨折斷端直接刺破尿道,損傷的嚴(yán)重程度及后尿道移位方向與暴力的作用強度、方向及病人受傷時的狀況有關(guān)。

      現(xiàn)將我院2008-05~2013-05收治的22例骨盆骨折合并后尿道斷裂的手術(shù)體會總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      我院自2008-05~2013-05共收治骨盆骨折合并后尿道斷裂22例,均為男性,年齡20-60歲,井下冒頂砸壓10例,擠傷6例,車禍4例,高處墜落摔傷2例。

      后尿道斷裂按損傷累及范圍進(jìn)行分型(Campbell Urology 1998),可分為三型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[1]。按損傷后的病理變化分為三期:損傷期、炎癥期和狹窄期[2]。22例患者按照損傷累及范圍進(jìn)行分型(Campbell Urology 1998),其中Ⅱ型20例,Ⅲ型2例;手術(shù)方式根據(jù)患者受傷的嚴(yán)重程度、骨盆骨折的嚴(yán)重程度、是否合并腹腔臟器損傷以及結(jié)合患者生命體征是否平穩(wěn)情況,分別采用Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)以及不同的手術(shù)方式:尿道會師術(shù)、尿道吻合術(shù)、尿道拖入術(shù)。

      1.2 手術(shù)方式

      本組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

      1.2.1 尿道會師術(shù) 若患者骨盆骨折合并后尿道斷裂,生命體征較平穩(wěn),留置尿管不能經(jīng)尿道置入膀胱,需急診解決尿潴留問題,采用尿道會師術(shù)。

      手術(shù)步驟:取下腹正中切口,依次切開皮膚、皮下、腹白線,上推腹膜反折,注射器穿刺回抽有尿液,證實為膀胱,切開膀胱,檢查膀胱壁有無挫傷,膀胱內(nèi)是否合并其他病變,如膀胱結(jié)石、息肉、腫瘤等情況,雙側(cè)輸尿管口噴尿情況,如果合并存在可以一并處理的病變,可向患者家屬交代并取得其同意后,予以處理,然后自尿道外口伸入尿道探子,尿道內(nèi)口處伸入食指引導(dǎo)下將尿道探子伸入膀胱,尿道探子連接一橡膠管,將其自尿道內(nèi)口處向尿道外口處牽出,然后將此橡膠管連接22#Foley’s三腔尿管,將尿管自尿道外口引入膀胱,氣囊注水20 ml,適度牽引,重建尿道連續(xù)性,然后膀胱內(nèi)置16#Foley’s兩腔尿管自切口引出,1號可吸收線縫合膀胱,三腔尿管接生理鹽水沖洗,膀胱造瘺管接引流袋,若懷疑腸管損傷,則待關(guān)閉膀胱后,可向上延長切口,切開腹膜,入腹探查腸管有無損傷,如有損傷可視具體情況予以處理,可請普外科會診協(xié)助處理。本組病例5例切開腹膜探查,均見有不同程度的乙狀結(jié)腸漿膜及系膜損傷,未見腸管破裂情況。術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染,保持導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管引流通暢,如有血尿,需用無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱,恥骨后引流一般術(shù)后3-4 d拔除,術(shù)后6周拔除導(dǎo)尿管,若排尿通暢,2-3 d后拔除膀胱造瘺管,若排尿不暢,定期行尿道擴(kuò)張。

      1.2.2 后尿道吻合術(shù) 若患者盆腔骨折較重,部分患者且合并直腸損傷,生命體征不平穩(wěn),留置尿管不能經(jīng)尿道置入膀胱,需急診解決尿潴留問題,急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺以解決尿液引流問題,待3-6個月后再行后尿道吻合術(shù)。

      手術(shù)步驟:患者取截石位,腹部及會陰手術(shù)組同時手術(shù),取下腹部正中切口及會陰部倒U型切口,切開會陰部皮膚、皮下,清除血腫,暴露球海綿體肌,切開球海綿體肌,暴露尿道,自尿道口插入導(dǎo)尿管,即可找到尿道遠(yuǎn)側(cè)斷端,同時下腹部正中切口暴露并切開膀胱,吸盡尿液,用一粗尿道探子從尿道內(nèi)口向尿道遠(yuǎn)側(cè)插入,暴露尿道近側(cè)斷端,兩側(cè)尿道斷端各游離1 cm左右,修剪整齊后,用4-0微喬線間斷縫合尿道,并置18#導(dǎo)尿管,絲線間斷縫合球海綿體肌,并置橡皮引流條,縫合會陰部切口,恥骨上膀胱造瘺,放置恥骨后引流管,縫合腹部切口,術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染,保持導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管引流通暢,如有血尿,需用無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱,恥骨后引流一般術(shù)后3-4 d拔除,術(shù)后28 d拔除導(dǎo)尿管,若排尿通暢,2-3 d后拔除膀胱造瘺管,若排尿不暢,定期行尿道擴(kuò)張。

      若患者生命體征平穩(wěn),會陰部損傷、血腫不嚴(yán)重,骨盆骨折不嚴(yán)重,行后尿道吻合術(shù)。其手術(shù)步驟同前。

      1.2.3 后尿道拖入術(shù) 后尿道拖入術(shù)手術(shù)步驟:患者取截石位,腹部及會陰手術(shù)組同時手術(shù),取下腹部正中切口及會陰部倒U型切口,切開會陰部皮膚、皮下,清除血腫,暴露球海綿體肌,切開球海綿體肌,暴露尿道,自尿道口插入導(dǎo)尿管,即可找到尿道遠(yuǎn)側(cè)斷端,切除尿道瘢痕,只需游離尿道遠(yuǎn)側(cè)斷端,同時下腹部正中切口暴露并切開膀胱,吸盡尿液,用一粗尿道探子從尿道內(nèi)口向尿道遠(yuǎn)側(cè)插入,暴露尿道近側(cè)斷端,近側(cè)尿道斷端不需游離,尿道遠(yuǎn)近端相連接時,用同尿道周徑相應(yīng)的橡膠管向尿道外口伸入,并自尿道外口處打結(jié),將橡膠管用2-0可吸收線在擬定牽引處緊緊纏繞2-3圈并打結(jié)固定,將尿道遠(yuǎn)側(cè)斷端用4-0可吸收線縫合固定,將橡膠管自尿道近端伸入至膀胱,從腹壁切口引出,并適度牽拉,使尿道遠(yuǎn)近端對位接觸良好,并于橡膠管與腹壁皮膚處做標(biāo)記,以備關(guān)閉切口時腹壁皮膚縫線固定此橡膠管以維持尿道連續(xù)性。膀胱造瘺管自腹壁引出并固定,縫合膀胱后,依次關(guān)閉切口,術(shù)后6周拔除留置尿道的橡膠管,觀察排尿情況,排尿通暢后可拔除造瘺管。

      2 結(jié)果

      本組病例22例,手術(shù)方式各不相同,利用個體化手術(shù)方案、手術(shù)操作規(guī)范,12例Ⅰ期行尿道會師術(shù);6例急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),Ⅱ期行后尿道吻合術(shù);4例Ⅰ期行后尿道吻合術(shù)。

      12例Ⅰ期行尿道會師術(shù)后病人,術(shù)后定期尿道擴(kuò)張,其中4例患者因未能按期來院復(fù)診,后出現(xiàn)排尿困難,經(jīng)完善順行+逆行尿道造影,明確后尿道狹窄的部位、程度、狹窄長度,診斷為瘢痕性尿道狹窄,遂Ⅱ期行手術(shù)治療,其中2例行后尿道吻合術(shù),2例行后尿道拖入術(shù)。

      術(shù)后22例患者均恢復(fù)滿意,術(shù)后隨訪6個月-2年,尿道會師術(shù)后患者定期擴(kuò)張尿道后,排尿尿線較流暢,后尿道吻合術(shù)后排尿通暢,尿道拖入術(shù)后患者排尿較尿道會師術(shù)后排尿通暢度好。

      3 討論

      本組病例骨盆骨折合并后尿道斷裂,根據(jù)患者受傷的嚴(yán)重程度、骨盆骨折的嚴(yán)重程度、是否合并腹腔臟器損傷以及結(jié)合患者生命體征是否平穩(wěn),具體診療方案也不盡相同,應(yīng)用個體化的診療方案。

      (1)Ⅰ期尿道會師術(shù)屬于早期尿道復(fù)位術(shù)的一種。早期尿道復(fù)位術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,易于掌握,是治療骨盆骨折后尿道斷裂的有效方法[3-5]。早期尿道復(fù)位手術(shù)的優(yōu)點在于:①避免長期的膀胱造瘺;②如果術(shù)后尿道狹窄,尿道連續(xù)性的保留使二次處理相對簡單,內(nèi)鏡下尿道切開或擴(kuò)張即可能有效;③如果后期需行尿道重建術(shù),由于前列腺和尿道位置延續(xù),手術(shù)難度大大降低[6]。

      (2)急診行恥骨上膀胱造瘺,可快速解決尿液引流情況,待患者生命體征平穩(wěn)后,Ⅱ期可行尿道吻合術(shù),有利于患者創(chuàng)傷期恢復(fù),同時避免了急診手術(shù)帶來的進(jìn)一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管、神經(jīng)的進(jìn)一步損傷,其他并發(fā)癥也低于Ⅰ期吻合。其缺點:需要長期的膀胱造瘺可能進(jìn)一步導(dǎo)致尿路感染,Ⅱ期手術(shù)困難。

      (3)Ⅰ期行后尿道吻合術(shù),適用于后尿道完全斷裂并與前列腺部分離,嚴(yán)重的膀胱頸裂傷和合并有盆腔大的血管破裂等情況,對于合并有直腸破裂者在探查直腸破口時,行結(jié)腸造瘺Ⅰ期尿道修復(fù)。其優(yōu)點為:Ⅰ期后尿道吻合術(shù)可避免復(fù)雜的尿道縮窄畸形及后期處理的難度,可避免二次手術(shù)的痛苦并且可節(jié)省手術(shù)支出,開放性尿道端端吻合術(shù)解剖復(fù)位良好,手術(shù)效果好,即使從術(shù)后排尿功能和性功能等方面進(jìn)行評價,該術(shù)式也可獲得良好的效果,可以作為亞早期首選術(shù)式[7]。缺點:一方面此手術(shù)操作困難,另一方面病人的一般情況往往也很不穩(wěn)定,截石位有可能進(jìn)一步加重骨盆骨折,同時骨盆出血還處于活動期,出血部位往往難以暴露,并可導(dǎo)致進(jìn)一步的術(shù)后感染,此外尿道狹窄、尿失禁、陽痿的發(fā)生率也很高。且早期尿道端端吻合術(shù)存在手術(shù)野深,解剖界限不清,手術(shù)費時,同時容易加重骨盆骨折、出血和神經(jīng)損傷等弊端[8]。且患者傷情嚴(yán)重,不能耐受手術(shù)或不能放置截石位時不能采用。因此,國內(nèi)外不提倡早期行開放性的尿道端端吻合術(shù)[9,10]。

      (4)后尿道拖入術(shù)適用于后尿道狹窄,位置較深,狹窄范圍較廣,或已作過尿道手術(shù),尿道缺損較長,再行尿道吻合術(shù)確有困難者,可行尿道拖入術(shù)[11],或近端尿道位于恥骨聯(lián)合后方無條件行尿道吻合術(shù)者,可行尿道拖入術(shù)。優(yōu)點:只需切除尿道瘢痕狹窄段,游離遠(yuǎn)側(cè)尿道斷端,不作尿道吻合,所以不需游離近側(cè)尿道,手術(shù)操作較簡單。缺點:后尿道拖入術(shù)的尿道對位靠牽引力來維持,如果牽引力過大,可使尿道兩斷端套疊或使尿道斷端缺血壞死,日后發(fā)生狹窄幾率較大;如果牽引力過小,尿道兩斷端不能良好對合,中間有距離,從而影響愈合,影響尿道連續(xù)性的維持;而且住院時間較長,術(shù)后不易護(hù)理,但術(shù)后排尿較尿道會師術(shù)后通暢。

      總之,骨盆骨折合并后尿道斷裂病情輕重不一,宜根據(jù)個體化原則選用合適的手術(shù)方案,根據(jù)病人生命體征、受傷部位損傷的嚴(yán)重程度選擇合適的手術(shù)方式,術(shù)后需進(jìn)行隨訪,以獲得最佳的處理效果,從而恢復(fù)患者的排尿功能,提高生活質(zhì)量。

      [1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2007:850.

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