秦 琴，孫 懿，李聞捷，鄧安梅 (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室， 上海 200433; 通訊作者)

醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是學(xué)生鞏固前期所學(xué)知識(shí)、訓(xùn)練臨床檢驗(yàn)操作技能、提高理論聯(lián)系實(shí)際、解決具體問題能力的關(guān)鍵階段，也是將來獨(dú)立工作、服務(wù)社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)鋪墊時(shí)期。長久以來，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生的實(shí)習(xí)往往局限于簡單操作的“幫忙”或“打雜”，能力的鍛煉也僅局限于讓學(xué)生熟悉、了解一些獨(dú)立的、散在的“點(diǎn)上”的工作，而非從全局出發(fā)訓(xùn)練學(xué)生的宏觀思維及全程質(zhì)量控制的理念。所謂全程質(zhì)控是指在分析前、分析中和分析后的全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控［1］，它是保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量的核心，且對(duì)檢驗(yàn)人員提出了更高的要求。要做好全程質(zhì)量控制，要求檢驗(yàn)人員熟悉分析前的各種復(fù)雜影響因素;掌握分析中涉及的各種專業(yè)理論知識(shí);并具備運(yùn)用臨床知識(shí)分析檢驗(yàn)結(jié)果的能力，在分析后能夠?qū)μ厥饨Y(jié)果提出疑問，和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通咨詢。如果將實(shí)習(xí)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向從質(zhì)量控制的全程對(duì)學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)他們的成長必將大有裨益。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)5年制本科學(xué)生有臨床基礎(chǔ)和檢驗(yàn)專業(yè)課程，在實(shí)踐全程質(zhì)量控制的過程中能夠較好地將檢驗(yàn)與臨床有機(jī)地進(jìn)行結(jié)合。因此，我們教研室從2011年開始，對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生的帶教模式進(jìn)行了改革探索。

1 強(qiáng)調(diào)全程質(zhì)量控制理念，注重提高學(xué)生綜合能力

1．1 全程質(zhì)量控制相關(guān)理論、技能培訓(xùn) 各專業(yè)組包括臨床檢驗(yàn)、生化、免疫、微生物、分子診斷等針對(duì)本專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行專門的崗前理論培訓(xùn)和階段性理論培訓(xùn)。要求學(xué)生在掌握臨床基本理論和檢驗(yàn)基本技能的基礎(chǔ)上，還要重點(diǎn)掌握質(zhì)量控制的各項(xiàng)具體要求和實(shí)施程序，包括分析前各種樣本采集和運(yùn)送的規(guī)范化要求、各種影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾因素;分析中實(shí)驗(yàn)檢測的注意事項(xiàng)，出現(xiàn)誤差的原因和分析，質(zhì)控結(jié)果的判讀和解釋;分析后異常結(jié)果的解釋和臨床的溝通技巧和方式等。通過培訓(xùn)可以使學(xué)生初步具有解決臨床問題的理論儲(chǔ)備，提高實(shí)踐工作中的質(zhì)量控制意識(shí)，為全程質(zhì)量控制體系的教學(xué)模式的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

1．2 全程質(zhì)量控制的具體實(shí)踐

1．2．1 跟蹤臨床樣本采集和運(yùn)送過程，監(jiān)督并評(píng)價(jià) 每周一早晨，教員帶領(lǐng)學(xué)生深入臨床科室，全程觀察樣本采集和送檢過程，確保樣本采集的合理、規(guī)范，以及樣本運(yùn)送的及時(shí)和安全。對(duì)不符合要求的樣本采集操作要及時(shí)指出，指導(dǎo)護(hù)理人員立即更正，并詳細(xì)記錄;對(duì)出現(xiàn)問題的科室定期進(jìn)行回訪，確保問題不再重復(fù)出現(xiàn)。隨后由教員帶教逐漸過渡到獨(dú)立完成，定期匯報(bào)，由教員評(píng)價(jià)其執(zhí)行完成情況［2］。

1．2．2 讓學(xué)生直接參與日常的科室內(nèi)質(zhì)量控制工作 每日的室內(nèi)質(zhì)控是檢驗(yàn)科質(zhì)量控制的重要工作，以往都由教員完成。新的模式下，要求學(xué)生全程參與，包括了解質(zhì)控品的合理保存、正確進(jìn)行檢測操作、熟練運(yùn)用Westgard質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行觀察判別、并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)［3］。遇到失控的情況，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考、查找原因、重復(fù)驗(yàn)證，大大鍛煉了學(xué)生的動(dòng)手能力和分析解決問題的能力。

1．2．3 協(xié)助教師對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析解釋，并和臨床進(jìn)行溝通 在以往的工作實(shí)踐中，學(xué)生主要進(jìn)行簡單的基本操作，不參與檢驗(yàn)結(jié)果的確認(rèn)和報(bào)告，因此并不了解和分析異常結(jié)果的臨床意義，無法將臨床知識(shí)和檢驗(yàn)工作進(jìn)行融會(huì)貫通。在新的帶教模式下，學(xué)生協(xié)助教員進(jìn)行結(jié)果報(bào)告，參與和臨床的溝通。經(jīng)培訓(xùn)后獨(dú)立執(zhí)行危急值回報(bào)，在教員指導(dǎo)下進(jìn)行可疑結(jié)果的溝通咨詢。對(duì)工作中遇到的疑難問題，教員鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)查資料、找原因，聯(lián)系臨床，并作出反饋和記錄，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。通過和臨床的溝通，很好地加強(qiáng)了學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，踐行“檢驗(yàn)醫(yī)師”的職能、理念［4］。

2 對(duì)全程質(zhì)量控制實(shí)習(xí)帶教模式的評(píng)價(jià)

2．1 考核模式

2．1．1 理論、實(shí)踐技能考核(占總成績70%) 各專業(yè)組(臨床檢驗(yàn)、生化、免疫、微生物、分子診斷等)自行命題，對(duì)本階段在組內(nèi)實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行階段性考核。內(nèi)容涵蓋基本理論和實(shí)驗(yàn)操作技能，由各專業(yè)組組長評(píng)分并對(duì)該階段的實(shí)習(xí)表現(xiàn)形成評(píng)價(jià)意見提交科室，該部分占總成績的30%;在實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期臨近結(jié)束的1個(gè)月左右，由科室組織總考核。內(nèi)容側(cè)重于案例分析和解答，以及一些開放性的命題。例如可能影響血鉀增高的非病理性因素?你在工作中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量控制好方法?舉例說明我科可能存在的影響工作質(zhì)量的不足環(huán)節(jié)等。該部分占總成績的40%。

2．1．2 室內(nèi)質(zhì)控失控原因分析與糾正措施(占總成績10%) 每一名實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期內(nèi)，必須提供一份日常工作中出現(xiàn)的室內(nèi)質(zhì)控失控情況下的原因分析報(bào)告，要求詳細(xì)闡述失控原因、解決措施、影響范圍分析，總結(jié)注意事項(xiàng)和改進(jìn)措施，由相關(guān)專業(yè)組長進(jìn)行評(píng)分后上交。

2．1．3 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果報(bào)告(占總成績10%) 科室各專業(yè)組每年要參加5次室間質(zhì)評(píng)(3次由衛(wèi)生部臨檢中心組織、2次由上海市臨檢中心組織)。科室根據(jù)輪轉(zhuǎn)情況，統(tǒng)一安排學(xué)生參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。同一份質(zhì)控樣本由教員和同學(xué)各自獨(dú)立完成，教員的結(jié)果上報(bào)質(zhì)控中心，學(xué)生的結(jié)果留存;待室間質(zhì)評(píng)結(jié)果反饋后，參照反饋的參考值范圍進(jìn)行判定，并總結(jié)原因和不足，各專業(yè)組長根據(jù)整個(gè)質(zhì)評(píng)過程進(jìn)行評(píng)分。

2．1．4 獨(dú)立完成臨床溝通咨詢服務(wù)報(bào)告(占總成績10%) 要求每一名學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)興趣，獨(dú)立完成一份相關(guān)專業(yè)的臨床咨詢服務(wù)報(bào)告。內(nèi)容可以是某項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義解釋，例如胱抑素C在診斷腎損傷中的優(yōu)勢和局限;針對(duì)某種病原菌的抗生素藥敏結(jié)果的解釋，例如耐苯唑西林葡萄球菌的用藥提示;危急值參考范圍的臨床適用情況和評(píng)估等等?？梢宰孕羞x題向臨床進(jìn)行咨詢，也可以針對(duì)臨床提出的要求進(jìn)行溝通解釋，最后以書面報(bào)告的形式提交。

最終，將上述4種考核形式的成績匯總并形成總體評(píng)價(jià)意見提交科室主任審閱。這些考核不拘泥于一般的卷面考試，它既能激發(fā)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，為科室工作質(zhì)量獻(xiàn)策獻(xiàn)力;又能為選拔優(yōu)秀人才提供參考依據(jù)，是對(duì)學(xué)生整體綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)。

2．2 實(shí)施效果

2．2．1 激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情 學(xué)生不再被動(dòng)地接受知識(shí)和技能灌輸，而是被要求主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)問題和分析問題，在解決問題的過程中鞏固了專業(yè)理論和技能，同時(shí)也形成了質(zhì)量控制的全局理念，大大提高了自身的工作積極性。

2．2．2 實(shí)踐技能得到了規(guī)范和提高 實(shí)踐技能不只是單純的機(jī)械性操作，規(guī)范、合理、高水平的實(shí)驗(yàn)操作，可以減少實(shí)驗(yàn)誤差，保障檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，是質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在實(shí)習(xí)中，嚴(yán)格管理學(xué)生的操作程序，細(xì)化要求，針對(duì)問題不斷練習(xí)和改進(jìn)，使學(xué)生對(duì)自身實(shí)踐技能的提高有切實(shí)感受和體會(huì)。實(shí)踐證明，在技能考核中，學(xué)生的操作規(guī)范有序、無差錯(cuò)，動(dòng)手能力得到了鍛煉和提高。

2．2．3 主動(dòng)分析和解決問題的能力得到了鍛煉質(zhì)量控制的核心關(guān)鍵在“人”，怎樣去發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題是質(zhì)量控制的根本。在實(shí)踐中，遇到影響工作質(zhì)量的問題，由學(xué)生自己查資料、想辦法、分析問題、擬出解決方案的教學(xué)模式為其提供了更大的思考空間，鍛煉了他們獨(dú)立思考的能力和創(chuàng)新能力，解決了工作中的實(shí)際問題。

總之，該實(shí)習(xí)模式以扎實(shí)的臨床和檢驗(yàn)理論為基礎(chǔ)，突出強(qiáng)調(diào)了全程質(zhì)量控制理念的重要性;在實(shí)際工作中要求學(xué)生以質(zhì)量控制為主線，在分析前、分析中、分析后三個(gè)環(huán)節(jié)把好質(zhì)量關(guān);加強(qiáng)和提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的針對(duì)性、主動(dòng)性和分析解決問題的能力，取得了較好的教學(xué)效果。在今后的工作中，我們還將繼續(xù)摸索和改進(jìn)該教學(xué)模式，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)期間真正學(xué)以致用，將全程質(zhì)量控制的重要理念融入實(shí)際工作中。

［1］ 叢玉隆，秦小琴，鄧新立．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理與實(shí)踐［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:112－130．

［2］ 張代春，鄭家萍．檢驗(yàn)前質(zhì)量控制不可忽視的環(huán)節(jié)—檢驗(yàn)科與臨床護(hù)士的溝通［J］．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(11):1121－1123．

［3］ Westgard JO，Barry PL，Hunt MR，et al．Chem．A multi-rule shewhart chart for quality control in clinical chemistry［J］．Clin Chem，1981，27(3):493 －501．

［4］ 魯辛辛，岳燕，吳薇，等．檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)與探索［J］．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(5):585 －586．