鄧路娟 閆銘 王新艷 耿惠 溫向輝 陳文騫 耿慧英 于建華

·論著·

多模式超前鎮(zhèn)痛對全膝關節(jié)置換術患者白介素-6影響的臨床觀察

鄧路娟 閆銘 王新艷 耿惠 溫向輝 陳文騫 耿慧英 于建華

目的通過對全膝關節(jié)置換術后不同時間點機體應激指標血清白介素-6(IL-6)的檢測，證實采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛較常規(guī)鎮(zhèn)痛可以更有效的降低由手術引起的應激反應程度；從而為制定圍手術期綜合鎮(zhèn)痛方案提供客觀依據(jù)。方法根據(jù)入選條件選擇在天津醫(yī)院行擇期單側(cè)全膝關節(jié)置換術患者60例。隨機單盲分成3組，分別給予腰硬聯(lián)合(A組)、靜脈全麻(B組)、腰硬聯(lián)合復合手術前后局部浸潤麻醉(C組)的不同鎮(zhèn)痛方法。3組術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)進行術后鎮(zhèn)痛。分別于術前1 h、術畢、術后3、24 h 4個時間點采集靜脈血檢測IL-6的血清含量，觀察術后不良反應情況。結果3組術前血清IL-6濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術畢、術后24 h C組和A、B組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3 h A、C 2組，A、B 2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明術后B、C 2組IL-6濃度均低于A組(P<0.05)。以C組最為明顯，各組術后不良反應情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論應用多模式超前鎮(zhèn)痛可較常規(guī)鎮(zhèn)痛明顯減輕行全膝關節(jié)置換術患者術后的應激反應，并且額外追加藥物實施超前鎮(zhèn)痛并沒有增加術后不良反應的發(fā)生率。

全膝關節(jié)置換術；超前鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛；血清白介素-6

手術創(chuàng)傷時，體內(nèi)某些成分由于創(chuàng)傷釋放入血引起應激反應，術中及術后持續(xù)的應激反應有可能導致中樞敏化。所以超前鎮(zhèn)痛是否有效不僅觀察鎮(zhèn)痛效果，還應檢測體內(nèi)應激反應物質(zhì)是否被抑制[1]。我們選取既能夠反映疼痛和應激反應程度又與轉(zhuǎn)歸預后關系最為密切的血清白介素-6(IL-6)作為的觀測指標，動態(tài)觀察術后指標變化，以期明確多模式超前鎮(zhèn)痛對術后疼痛及應激反應的影響，從而為制定圍手術期綜合鎮(zhèn)痛方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2008年3月行擇期單側(cè)全膝關節(jié)置換術符合標準的天津醫(yī)院住院患者60例。隨機單盲分成3組：腰硬聯(lián)合(A組)、靜脈全麻(B組)、腰硬聯(lián)合復合手術前后局部浸潤麻醉(C組)。術后3組均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛。

1.2 納入標準 入選年齡小于80歲；無嗎啡或局麻藥過敏史；無認知損害、溝通困難或精神及神經(jīng)類疾病；無酒精和毒品依賴綜合征；無胃潰瘍病史、出血性疾病史；無對非甾體抗炎藥過敏史、無肝腎功能不良和出凝血功能障礙；術中出現(xiàn)意外情況、手術時間過長或手術前后過度緊張及術后重癥感染者都排除在外。均征得患者知情同意并得到醫(yī)院倫理道德委員會批準。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 3組患者均在術前30 min肌內(nèi)注射米噠唑倫5 mg,手術室內(nèi)常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。建立靜脈液路，輸注復方乳酸鈉液。腰硬聯(lián)合組選用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包(南昌貝歐特醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn))，穿刺成功后，根據(jù)患者身高體重向蛛網(wǎng)膜下腔注入10%葡萄糖1 ml+1%布比卡因1 ml，留置硬膜外導管，術中根據(jù)需要追加給藥維持滿意的麻醉條件。術中持續(xù)吸氧，持續(xù)泵注咪唑安定維持鎮(zhèn)靜，除截骨時經(jīng)靜脈給予芬太尼0.1 mg外不復合應用其他任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥。術中出血量約400 ml，輸液以復方乳酸鈉林格液為主，截骨后輸血400 ml和輸膠體液200～500 ml。靜脈全麻組靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg和丙泊酚1.0～1.5 mg/kg進行麻醉誘導，插入喉罩通氣道，機控呼吸以維持PetCO235～45 mm Hg，術中間斷推注芬太尼50～100 μg,并持續(xù)泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1以維持滿意的麻醉條件。局部浸潤麻醉方法:手術切皮前切口周圍采用0.25%羅哌卡因10 ml進行浸潤阻滯；切口縫合完畢后以0.5%羅哌卡因20 ml、0.9%氯化鈉溶液25 ml、腎上腺素(1∶1 000)0.2 ml和酮咯酸注射液30 mg混合后，進行關節(jié)周圍軟組織浸潤注射。術后用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞生物制品有限公司生產(chǎn))進行鎮(zhèn)痛治療，設定的背景輸注速度為2 ml/h，單次沖擊容量0.5 ml，鎖定時間15 min；開啟使用前，預先經(jīng)靜脈給予負荷量芬太尼1.0 μg/kg。鎮(zhèn)痛泵中加氟哌利多10 mg和芬太尼0.5 mg，0.9%氯化鈉稀釋到100 ml。

1.4 檢測方法 分別于4個時間點(術前1 h、術畢、術后3 h和術后24 h)采集靜脈血3 ml，采用抗原競爭放射免疫分析法檢測IL-6的血清含量。IL-6放免試劑盒購自北京華英生物技術研究所，放射免疫計數(shù)器由上海原子能研究所生產(chǎn)。觀察并記錄3組患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚搔癢、呼吸抑制的例數(shù)。

2 結果

2.1 3組患者年齡、性別比、體重、身高比較 3組年齡、體重、身高分布情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)性別(例，男/女)A組65±5167±871±811/9B組65±6166±1070±1010/10C組64±7167±873±1011/9

2.2 手術前后不同時間點血清IL-6濃度變化比較 3組術前血清IL-6濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術畢、術后24 h時C組和A、B組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3 h A、C 2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別術前IL?6術畢IL?6術后3hIL?6術后24hIL?6A組95±9115±9?172±12?137±14?B組97±7115±8?161±13 138±15?C組95±8107±6 156±8 118±8

注：與C組比較，*P<0.05

2.3 術后不良反應情況比較 A組術后輕度不良反應出現(xiàn)2例，均為術后惡心、陣發(fā)性干嘔。B組術后輕度不良反應出現(xiàn)2例，術后惡心1例，皮膚瘙癢未見皮疹1例，中度不良反應1例，表現(xiàn)為頻發(fā)嘔吐，經(jīng)靜脈給予格拉司瓊3 mg后癥狀緩解。C組術后出現(xiàn)輕度不良反應2例，均為術后惡心。3組不良反應情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

在創(chuàng)傷應激反應中，機體免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之間有密切聯(lián)系，三者相互作用構成復雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡，共同維持機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。機體在受到手術創(chuàng)傷和炎性疼痛等傷害性刺激后這一平衡可被打破，早期即可通過刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)，內(nèi)皮細胞和中性粒細胞激活并釋放白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)等多種細胞因子，它們在調(diào)控機體免疫和炎性反應中扮演重要的角色。體外實驗還發(fā)現(xiàn)IL-1和IL-6可刺激游離垂體細胞分泌ACTH，推測細胞因子在機體應激反應時可能擴增垂體ACTH釋放，從而引起皮質(zhì)醇分泌。IL-6主要由單核細胞在IL-1和TNF等誘導下產(chǎn)生，也可由激活的巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等產(chǎn)生。IL-6有強烈致炎活性，可直接作用于血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，導致大量炎性滲出。是導致術后免疫損傷的主要細胞因子[2]，在大多數(shù)外科手術的循環(huán)中IL-6明顯升高，是損傷嚴重程度的反映，且在所有的細胞因子中，IL-6與轉(zhuǎn)歸預后的關系最為密切，其峰值的高度及持續(xù)時間與手術的時間的長短、手術大小和創(chuàng)傷的嚴重程度相關，并與術后死亡率相關聯(lián)[3]。研究表明IL-6作為促炎性細胞因子不但在應激反應、炎癥的發(fā)生和維持中起重要作用，還參與感覺神經(jīng)元的調(diào)控，通過直接刺激或增加前列腺素產(chǎn)物間接作用于痛覺感受器。對IL-6基因敲除大鼠炎性刺激反應實驗發(fā)現(xiàn)其對機械和溫度痛覺過敏減輕[4]。因此有學者認為IL-6的高低可反映疼痛程度。基于以上幾點我們選取IL-6作為疼痛和應激反應的觀測指標之一。Yamada等[5]研究表明IL-6的濃度一般在術后24 h達高峰，以后逐漸下降，至術后72 h仍高于術前水平。Buttler等[6]報道在擇期普通手術中，切皮后2～4 h上升，術后4～6 h達峰值，持續(xù)時間約48～72 h后逐漸下降。本研究結果表明，術后各組血清IL-6濃度均明顯升高，術后24 h已經(jīng)逐漸下降，但仍明顯高于術前正常水平。術畢、術后24 h時腰硬聯(lián)合復合手術前后局部浸潤麻醉組(CSEA+局部浸潤)IL-6濃度升高程度明顯低于腰硬聯(lián)合組(CSEA)和靜脈全麻組，CSEA組和靜脈全麻組無明顯差異；術后3 h血清IL-6濃度為4個時間點中的最高峰，CSEA+局部浸潤組和靜脈全麻組無明顯差異，但2組與CSEA組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CSEA+局部浸潤組IL-6術畢和術后升高幅度小于其他2組，表明局部浸潤超前鎮(zhèn)痛能降低全膝關節(jié)置換術后炎性反應，減輕術后疼痛，能更好抑制疼痛應激反應。而靜脈全麻組術后3 h血清IL-6比CSEA組升高的幅度小，表明前者可以短期內(nèi)有效減低術后的疼痛應激反應程度?？傊?，與單純腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛組比較，靜脈全麻及腰硬復合局部浸潤麻醉更能起到明顯減輕術后疼痛和應激反應的效果，體現(xiàn)出超前阻斷及超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。術后各組間不良反應率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明額外追加藥物進行超前鎮(zhèn)痛并未導致術后不良反應發(fā)生幾率的增加?？捎懈鞣N鎮(zhèn)痛方法的多種組合模式用于圍手術期超前鎮(zhèn)痛，但怎樣有效地整合適用于全膝關節(jié)置換術的不同鎮(zhèn)痛方法，能否制定出適合不同個體的最佳鎮(zhèn)痛方案，尚需多中心、大樣本、前瞻性的臨床試驗進一步研究和探索。

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5 Yamada T,Hisanaga M,Nakajima Y,et al.Serum interleukin-6,interleukin-8,hepatocyte growth factor,and nitric oxide changes during thoracic surgery.World J Surg,1998,22: 783-790.

6 Buttler J,Rocker GM,Westaby S.Inflammatory response to cardiopulmonary by pass.Ann Thorac Surg,1993,55: 552-559.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.23.010

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：08195)

052360 河北省辛集市中醫(yī)院(鄧路娟)；河北省辛集市第一醫(yī)院(閆銘、王新艷、耿惠、溫向輝、陳文騫)；河北省辛集市婦幼院(耿慧英)；天津醫(yī)院(于建華)

R 614

A

1002-7386(2014)23-3555-03

2014-04-20)