鄧勁松　韋華　李波

[摘要] 目的 探討熵指數(shù)監(jiān)測應(yīng)用于小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉中的臨床價值。 方法 選取擇期行先天性心臟病介入手術(shù)的患兒60例，將其隨機分為熵指數(shù)監(jiān)測組（A組）和臨床經(jīng)驗組（B組）。A組術(shù)中根據(jù)監(jiān)測熵值調(diào)整丙泊酚靶濃度；B組憑臨床經(jīng)驗及血流動力學(xué)變化調(diào)整丙泊酚靶濃度。觀察和記錄兩組的術(shù)中心率（HR）、血壓（MAP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）的變化、出現(xiàn)體動反應(yīng)例數(shù)、丙泊酚用量、蘇醒時間等指標。 結(jié)果 兩組術(shù)中的HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組的體動反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，蘇醒時間明顯短于B組，丙泊酚用量明顯少于B組（P<0.05）。 結(jié)論 熵指數(shù)監(jiān)測應(yīng)用于小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉，有助于正確判斷麻醉深度，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時間，提高麻醉質(zhì)量，具有較高的安全性和可行性。

[關(guān)鍵詞] 熵指數(shù)；兒童學(xué)齡前；先天性心臟??；心臟外科手術(shù)；全身麻醉

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）07（c）-0112-03

采用導(dǎo)管介入手術(shù)治療小兒先天性心臟病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點，近年來在臨床上得到迅速推廣應(yīng)用，但對不配合和年齡較小的患兒手術(shù)必須在全身麻醉下進行，因為介入治療過程中封堵器和栓塞彈簧圈的釋放、狹窄瓣膜的球囊擴張等操作要求患兒絕對避免體動，術(shù)后又要求患兒能快速清醒以便返回病房，因此術(shù)中合適的麻醉深度將對手術(shù)順利進行和術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生直接影響。本研究在導(dǎo)管介入術(shù)麻醉中應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)測來指導(dǎo)丙泊酚靶注濃度，評價其對維持合適麻醉深度的作用，為臨床應(yīng)用提供一定的可行性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2013年9月在本院接受心導(dǎo)管介入治療的先天性心臟病患兒60例，其中男性33例，女性27例，年齡1.5～12（5.4±1.3）歲，體重11～32（17.8±6.8）kg，心胸比率為（0.5l±0.03）。ASA分級Ⅱ級，心功能NYHA分級Ⅱ級，肝腎功能正常，無肺感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。病種包括繼發(fā)孔型房間隔缺損14例，室間隔缺損35例，動脈導(dǎo)管未閉8例，肺動脈瓣狹窄3例。隨機將患兒分為熵指數(shù)監(jiān)測組（A組）和臨床經(jīng)驗組（B組），每組各30例。A組：男20例，女10例，年齡為（5.3±1.7）歲，體重為（19±5）kg，手術(shù)時間為（30±8）min；B組：男18例，女12例，年齡為（5.5±1.6）歲，體重為（20±7）kg，手術(shù)時間為（32±7）min，兩組的年齡、性別比、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

手術(shù)均采用靜脈全身麻醉，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。患兒術(shù)前留置套管針建立靜脈通道，5%葡萄糖靜脈輸注，在家長陪同下進入導(dǎo)管手術(shù)室。靜脈注射阿托品0.01 mg/kg+氯胺酮2 mg/kg誘導(dǎo)入睡。面罩吸氧，常規(guī)建立心電圖（ECG）、血壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2） 監(jiān)測（S/5TM Datex-ohmeda，芬蘭），A組患兒還另外進行熵指數(shù)監(jiān)測。術(shù)中兩組患兒均采用靶控泵持續(xù)輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度3 μg/ml維持麻醉深度，術(shù)中兩組患者麻醉深度的調(diào)控分別為：A組術(shù)中根據(jù)熵指數(shù)監(jiān)測調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室靶濃度，維持狀態(tài)熵指數(shù)（SE）40～60、反應(yīng)熵指數(shù)（RE）<70；B組根據(jù)術(shù)中患者血壓或HR變化幅度接近或大于基礎(chǔ)值的30%提示麻醉過深或過淺，此時應(yīng)調(diào)低或調(diào)高靶控泵的異丙酚效應(yīng)室靶濃度0.5～1.0 μg/ml。封堵器放置成功后停止泵注丙泊酚。麻醉恢復(fù)時不給予拮抗藥，等待呼吸自然恢復(fù)和蘇醒。術(shù)畢全部患兒均送入麻醉復(fù)蘇室，繼續(xù)監(jiān)測HR、血壓、SpO2，至患兒完全清醒、生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 監(jiān)測和觀察指標

觀察和記錄兩組患兒誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢（T3）、蘇醒時（T4）各時點HR、MAP、SpO2的變化，記錄手術(shù)時間、蘇醒時間、出現(xiàn)體動反應(yīng)例數(shù)、丙泊酚用量等指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點血流動力學(xué)變化的比較

兩組患兒均順利完成手術(shù)，各時間點的HR、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組麻醉效果的比較

A組的體動反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，蘇醒時間明顯短于B組，丙泊酚用量明顯少于B組（P<0.05）（表2）。

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療小兒先天性心臟病，由于手術(shù)疼痛刺激較小，對肌松要求不高，目前多采用靜脈全身麻醉的方法[1]，因介入手術(shù)操作技術(shù)精細，術(shù)中要求麻醉必須鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完善，確?；純盒g(shù)中不動，同時術(shù)后能快速蘇醒，這就給術(shù)中麻醉深度控制提出了相當高的要求，如麻醉深度淺，應(yīng)激反應(yīng)明顯，循環(huán)波動大，術(shù)中患兒易出現(xiàn)體動，影響術(shù)者操作，術(shù)畢蘇醒期躁動的發(fā)生率較高，不利于股動脈的壓迫，容易出現(xiàn)血腫等問題；麻醉過深，因患兒器官功能發(fā)育不完善，呼吸循環(huán)儲備能力差，對麻醉藥物的耐受也較差，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，導(dǎo)致低血壓、低血氧等危險情況的出現(xiàn)，也增高術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率，影響患兒術(shù)后恢復(fù)[2]，因此，先心病介入治療中保持合理的麻醉深度對確保麻醉安全有至關(guān)重要的作用 。

在過去的150多年間，麻醉醫(yī)生主要依賴患者的肌張力、呼吸狀況和血流動力學(xué)指標來幫助評價麻醉所處的深度，然而這些評價指標的靈敏度和特異度都不高，與麻醉深度相關(guān)性較差，若根據(jù)這些指標的變化調(diào)節(jié)麻醉深度，常常會出現(xiàn)麻醉藥過量，導(dǎo)致麻醉過深等問題，不利于患者的早期恢復(fù)。為了尋找更直觀、準確的判斷方法，近年來，對腦電圖在全身麻醉中意識水平的變化進行了深入的研究，熵指數(shù)是當前臨床監(jiān)測麻醉深度的一種新指標，與BIS的運算法則不同，熵指數(shù)通過分析腦電圖和前額肌電圖信號的復(fù)雜性，對患者的意識變化用數(shù)字表達出來，靈敏度較高[3]。熵指數(shù)主要有SE（狀態(tài)熵）和RE（反應(yīng)熵）兩部分組成，SE主要反映大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，可用于評估麻醉深度；RE來自腦電圖和額肌肌電圖的整合計算，是衡量麻醉深度和（或）疼痛程度的指標。兩者均維持在高水平值表示患者已清醒。兩者均維持在低水平值，且血流動力學(xué)穩(wěn)定表示患者處于合適的麻醉水平[4]。

丙泊酚TCI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，具有使用簡便、精確、可控性好的優(yōu)點。由于藥代動力學(xué)模型的誤差和患者的個體差異性，靶控濃度和患者的實測血漿濃度之間會有一定的誤差，臨床應(yīng)用時血藥濃度誤差可達30%[5]。全身麻醉藥物作用于患者而引起血壓、心率等指標改變需要一個過程，通過血壓等血流動力學(xué)指標調(diào)控麻醉藥物用量難免存在較大時間差，因此，要使患者的麻醉深度更適宜，就需要能夠準確反映個體信息的監(jiān)測指標 ，并以此對靶控輸注系統(tǒng)進行調(diào)控。以往的研究已證實，熵指數(shù)能準確反映麻醉的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且與異丙酚的效應(yīng)室濃度呈正相關(guān)，能夠準確反映異丙酚麻醉深度[6-8]。畢素萍等[9-14]在研究中發(fā)現(xiàn)異丙酚麻醉期間熵指數(shù)能預(yù)測切皮體動反應(yīng)。本研究也證實上述觀點，A組的體動反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，蘇醒時間明顯短于B組，丙泊酚用量明顯少于B組，說明麻醉維持期間持續(xù)監(jiān)測熵指數(shù)值，通過熵指數(shù)值變化反饋性指導(dǎo)TCI輸注，能及時準確地指導(dǎo)全身麻醉藥物用量，有助于更好地實施精確麻醉，麻醉質(zhì)量高，麻醉安全性得以極大的提高和保障。

綜上所述，應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)測于小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉，有助于正確判斷麻醉深度，及時指導(dǎo)調(diào)控全身麻醉藥物的輸注，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時間，提高麻醉質(zhì)量，具有較高的安全性和可行性。

[參考文獻]

[1] 馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：601-605.

[2] 韋華，鄧勁松.小兒先天性心臟病介入手術(shù)的麻醉處理[J].中國心血管病研究雜志，2008，6（5）：344-345.

[3] 官方勇，李章勇.麻醉深度監(jiān)測技術(shù)[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2009，7（1）：211-215 .

[4] 魯元.腦電熵指數(shù)在圍麻醉期監(jiān)測中的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2011，43（4）：457-459.

[5] 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2009：315-317.

[6] 張宏.畢索萍，賈寶森.熵指數(shù)預(yù)測全麻患者鎮(zhèn)靜水平的準確性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（11）：1013-1014.

[7] 王振元，李明穎，李潔，等.狀態(tài)熵指數(shù)與靶控輸注異丙酚時鎮(zhèn)靜深度及預(yù)測效應(yīng)部位濃度的關(guān)系[J].山東大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2007，45（8）：838-841.

[8] Baulig W，Seifert B，Schmid ER，et al.Comparison of spectral entropy and bispectral index elctroencephalography in coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：544-549.

[9] 畢素萍，張宏，賈寶森.熵指數(shù)對異丙酚麻醉中體動反應(yīng)的預(yù)測[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2009，18（4）：276-278.

[10] 崔明珠，蘇靖心，孟凡民.靜吸復(fù)合麻醉在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（27）：182-183.

[11] 李剛，任長和，吳剛明，等.4種用藥方案在小兒室間隔缺損介入封堵術(shù)麻醉中的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：2986-2988.

[12] 衛(wèi)紅梅.小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)中的護理配合[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（35）：62-64.

[13] 王小燕，汪毅，王釗，等.舒芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中對血流動力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，8（2）：106-109.

[14] 劉志貴.依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術(shù)麻醉的臨床觀察[D].桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）

丙泊酚TCI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，具有使用簡便、精確、可控性好的優(yōu)點。由于藥代動力學(xué)模型的誤差和患者的個體差異性，靶控濃度和患者的實測血漿濃度之間會有一定的誤差，臨床應(yīng)用時血藥濃度誤差可達30%[5]。全身麻醉藥物作用于患者而引起血壓、心率等指標改變需要一個過程，通過血壓等血流動力學(xué)指標調(diào)控麻醉藥物用量難免存在較大時間差，因此，要使患者的麻醉深度更適宜，就需要能夠準確反映個體信息的監(jiān)測指標 ，并以此對靶控輸注系統(tǒng)進行調(diào)控。以往的研究已證實，熵指數(shù)能準確反映麻醉的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且與異丙酚的效應(yīng)室濃度呈正相關(guān)，能夠準確反映異丙酚麻醉深度[6-8]。畢素萍等[9-14]在研究中發(fā)現(xiàn)異丙酚麻醉期間熵指數(shù)能預(yù)測切皮體動反應(yīng)。本研究也證實上述觀點，A組的體動反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，蘇醒時間明顯短于B組，丙泊酚用量明顯少于B組，說明麻醉維持期間持續(xù)監(jiān)測熵指數(shù)值，通過熵指數(shù)值變化反饋性指導(dǎo)TCI輸注，能及時準確地指導(dǎo)全身麻醉藥物用量，有助于更好地實施精確麻醉，麻醉質(zhì)量高，麻醉安全性得以極大的提高和保障。

綜上所述，應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)測于小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉，有助于正確判斷麻醉深度，及時指導(dǎo)調(diào)控全身麻醉藥物的輸注，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時間，提高麻醉質(zhì)量，具有較高的安全性和可行性。

[參考文獻]

[1] 馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：601-605.

[2] 韋華，鄧勁松.小兒先天性心臟病介入手術(shù)的麻醉處理[J].中國心血管病研究雜志，2008，6（5）：344-345.

[3] 官方勇，李章勇.麻醉深度監(jiān)測技術(shù)[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2009，7（1）：211-215 .

[4] 魯元.腦電熵指數(shù)在圍麻醉期監(jiān)測中的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2011，43（4）：457-459.

[5] 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2009：315-317.

[6] 張宏.畢索萍，賈寶森.熵指數(shù)預(yù)測全麻患者鎮(zhèn)靜水平的準確性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（11）：1013-1014.

[7] 王振元，李明穎，李潔，等.狀態(tài)熵指數(shù)與靶控輸注異丙酚時鎮(zhèn)靜深度及預(yù)測效應(yīng)部位濃度的關(guān)系[J].山東大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2007，45（8）：838-841.

[8] Baulig W，Seifert B，Schmid ER，et al.Comparison of spectral entropy and bispectral index elctroencephalography in coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：544-549.

[9] 畢素萍，張宏，賈寶森.熵指數(shù)對異丙酚麻醉中體動反應(yīng)的預(yù)測[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2009，18（4）：276-278.

[10] 崔明珠，蘇靖心，孟凡民.靜吸復(fù)合麻醉在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（27）：182-183.

[11] 李剛，任長和，吳剛明，等.4種用藥方案在小兒室間隔缺損介入封堵術(shù)麻醉中的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：2986-2988.

[12] 衛(wèi)紅梅.小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)中的護理配合[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（35）：62-64.

[13] 王小燕，汪毅，王釗，等.舒芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中對血流動力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，8（2）：106-109.

[14] 劉志貴.依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術(shù)麻醉的臨床觀察[D].桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）

丙泊酚TCI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于靜脈全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，具有使用簡便、精確、可控性好的優(yōu)點。由于藥代動力學(xué)模型的誤差和患者的個體差異性，靶控濃度和患者的實測血漿濃度之間會有一定的誤差，臨床應(yīng)用時血藥濃度誤差可達30%[5]。全身麻醉藥物作用于患者而引起血壓、心率等指標改變需要一個過程，通過血壓等血流動力學(xué)指標調(diào)控麻醉藥物用量難免存在較大時間差，因此，要使患者的麻醉深度更適宜，就需要能夠準確反映個體信息的監(jiān)測指標 ，并以此對靶控輸注系統(tǒng)進行調(diào)控。以往的研究已證實，熵指數(shù)能準確反映麻醉的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且與異丙酚的效應(yīng)室濃度呈正相關(guān)，能夠準確反映異丙酚麻醉深度[6-8]。畢素萍等[9-14]在研究中發(fā)現(xiàn)異丙酚麻醉期間熵指數(shù)能預(yù)測切皮體動反應(yīng)。本研究也證實上述觀點，A組的體動反應(yīng)、呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于B組，蘇醒時間明顯短于B組，丙泊酚用量明顯少于B組，說明麻醉維持期間持續(xù)監(jiān)測熵指數(shù)值，通過熵指數(shù)值變化反饋性指導(dǎo)TCI輸注，能及時準確地指導(dǎo)全身麻醉藥物用量，有助于更好地實施精確麻醉，麻醉質(zhì)量高，麻醉安全性得以極大的提高和保障。

綜上所述，應(yīng)用熵指數(shù)監(jiān)測于小兒先天性心臟病介入手術(shù)麻醉，有助于正確判斷麻醉深度，及時指導(dǎo)調(diào)控全身麻醉藥物的輸注，減少麻醉藥用量，縮短蘇醒時間，提高麻醉質(zhì)量，具有較高的安全性和可行性。

[參考文獻]

[1] 馬長生，霍勇，方唯一，等.介入心臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：601-605.

[2] 韋華，鄧勁松.小兒先天性心臟病介入手術(shù)的麻醉處理[J].中國心血管病研究雜志，2008，6（5）：344-345.

[3] 官方勇，李章勇.麻醉深度監(jiān)測技術(shù)[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2009，7（1）：211-215 .

[4] 魯元.腦電熵指數(shù)在圍麻醉期監(jiān)測中的研究進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2011，43（4）：457-459.

[5] 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學(xué)[M].4版.北京：科學(xué)出版社，2009：315-317.

[6] 張宏.畢索萍，賈寶森.熵指數(shù)預(yù)測全麻患者鎮(zhèn)靜水平的準確性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（11）：1013-1014.

[7] 王振元，李明穎，李潔，等.狀態(tài)熵指數(shù)與靶控輸注異丙酚時鎮(zhèn)靜深度及預(yù)測效應(yīng)部位濃度的關(guān)系[J].山東大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2007，45（8）：838-841.

[8] Baulig W，Seifert B，Schmid ER，et al.Comparison of spectral entropy and bispectral index elctroencephalography in coronary artery bypass graft surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2010，24（4）：544-549.

[9] 畢素萍，張宏，賈寶森.熵指數(shù)對異丙酚麻醉中體動反應(yīng)的預(yù)測[J].軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2009，18（4）：276-278.

[10] 崔明珠，蘇靖心，孟凡民.靜吸復(fù)合麻醉在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（27）：182-183.

[11] 李剛，任長和，吳剛明，等.4種用藥方案在小兒室間隔缺損介入封堵術(shù)麻醉中的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（25）：2986-2988.

[12] 衛(wèi)紅梅.小兒先天性心臟病介入封堵術(shù)中的護理配合[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（35）：62-64.

[13] 王小燕，汪毅，王釗，等.舒芬太尼在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中對血流動力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，8（2）：106-109.

[14] 劉志貴.依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術(shù)麻醉的臨床觀察[D].桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2013.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：許俊琴）