翟心明 薛松 劉冀東 劉沙 徐根興 黃日太 胡振雷 連鋒

胸主動(dòng)脈鈍性外傷的腔內(nèi)修復(fù)治療

翟心明 薛松 劉冀東 劉沙 徐根興 黃日太 胡振雷 連鋒

目的 探討腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)在治療胸主動(dòng)脈鈍性外傷中的可行性和安全性。方法 回顧分析2010年2月至2013年12月期間7例胸主動(dòng)脈鈍性外傷患者的臨床資料。術(shù)前CTA及術(shù)中造影評(píng)估病變，回顧術(shù)中技術(shù)成功率，死亡及截癱等主要并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后CTA隨訪明確有無內(nèi)漏、支架移位等情況。結(jié)果 所有創(chuàng)傷都累及主動(dòng)脈峽部，包括Stanford B型夾層1例、降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤6例。全部患者均接受覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療，其中1例先行左-右鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。術(shù)中6例部分或全部覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口。所有手術(shù)患者均獲得技術(shù)成功，無死亡及截癱發(fā)生。術(shù)后隨訪時(shí)間2～28個(gè)月，無左上肢缺血癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，支架無內(nèi)漏及移位。結(jié)論 腔內(nèi)修復(fù)治療胸主動(dòng)脈夾層安全、有效，可行性高。

鈍性外傷；胸主動(dòng)脈；血管

鈍性外傷后的胸主動(dòng)脈損傷主要包括假性動(dòng)脈瘤、夾層、主動(dòng)脈離斷等，死亡率高。由于具備較高的可行性和安全性，腔內(nèi)修復(fù)治療被越來越多地應(yīng)用到胸主動(dòng)動(dòng)脈鈍性外傷中。2010年2月至2013年12月我科共收治胸主動(dòng)脈鈍性外傷患者7例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共7例，男性6例，女性1例，平均年齡38歲。所有患者病情經(jīng)CTA證實(shí)。假性動(dòng)脈瘤的直徑 5.3～7.0（5.8±1.3）cm。

1.2 介入手術(shù)方法 本組患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：生命體征穩(wěn)定，相關(guān)科室會(huì)診對(duì)合并癥做出相應(yīng)保守治療后進(jìn)行。腔內(nèi)修復(fù)治療均選用自膨式覆膜支架系統(tǒng)，依據(jù)術(shù)前CTA和術(shù)中造影決定支架的近端直徑和長(zhǎng)度。支架近端直徑較近端錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑增加10%～15%，支架覆膜區(qū)長(zhǎng)度大于病變破口3～5 cm。本組2例較年輕患者因降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑較細(xì)小，先于遠(yuǎn)端錨定區(qū)置入自膨式裸支架用以限制覆膜支架遠(yuǎn)端膨脹，防止錨定區(qū)遠(yuǎn)端內(nèi)膜撕裂。所有手術(shù)在DSA室氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。1例患者因左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，且病變據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈開口距離<1.5 cm，計(jì)劃要覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，故先期行左-右鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。手術(shù)徑路均選用腹股溝斜切口股總動(dòng)脈徑路，1 mg/kg肝素化。顯露并穿刺股動(dòng)脈送入0.035超滑導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈膈肌平面及升主動(dòng)脈，各行一次正位造影分別顯示內(nèi)臟血供、繼發(fā)破口及頭臂動(dòng)脈情況。然后于左前斜45°～55°再次行升主動(dòng)脈造影，區(qū)分真假腔，明確破口位置、主動(dòng)脈弓內(nèi)徑。在DSA屏幕上標(biāo)記破口和左鎖骨下、左頸總、右無名動(dòng)脈開口位置。交換送入Lunderquist超硬導(dǎo)絲，將支架釋放系統(tǒng)送至病變部位，控制性降壓至動(dòng)脈收縮壓110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。根據(jù)屏幕標(biāo)記，在合適的位置釋放支架，再次主動(dòng)脈造影觀察動(dòng)脈瘤及假腔隔絕情況及左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢。由于病變均位于主動(dòng)脈峽部，降低近端內(nèi)漏的發(fā)生。本組中6例患者部分或全部覆蓋左鎖骨下開口。術(shù)后第3、6及12個(gè)月分別隨訪CTA，觀察有無支架移位及內(nèi)漏發(fā)生，遠(yuǎn)端假腔有無擴(kuò)張，有無左鎖骨下的動(dòng)脈缺血的癥狀發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料 1例主動(dòng)脈峽部原發(fā)破口伴腹腔干另有1個(gè)破口，6例假性動(dòng)脈瘤破口位于主動(dòng)脈峽部水平。其中4例合并不同部位骨折，發(fā)病時(shí)間5 h至1年。見表1。

2.2 手術(shù)情況 本組7例均行腔內(nèi)支架型人工血管植入術(shù)，平均手術(shù)時(shí)機(jī)（即手術(shù)距離入院的時(shí)間）13 d（8～24 d），均獲技術(shù)成功，成功率為 100%。其中6例均行LSA覆蓋。見表2。術(shù)后即刻造影無內(nèi)漏發(fā)生，圍手術(shù)期無死亡、截癱及腦卒中發(fā)生，左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋患者未出現(xiàn)左上肢缺血癥狀。

2.3 隨訪情況 7例獲隨訪，隨訪時(shí)間2～28個(gè)月，均正常生存，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，無左上肢缺血的癥狀發(fā)生。CTA顯示支架無移位及內(nèi)漏發(fā)生，1例B型夾層患者遠(yuǎn)端腹腔干周圍繼發(fā)破口持續(xù)存在，局部形成的假腔無擴(kuò)張趨勢(shì)。

3 討論

胸主動(dòng)脈鈍性外傷是高致命性的損傷。主要機(jī)制可描述為主動(dòng)脈峽部固定性差，富有移動(dòng)性，而降主動(dòng)脈已經(jīng)固定在椎體前方，移動(dòng)性較小。因此在鈍性外造成的快速加速/減速，在主動(dòng)峽部產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力，造成動(dòng)脈內(nèi)膜乃至中層發(fā)生裂傷，可形成外傷性?shī)A層動(dòng)脈瘤或限局性外傷動(dòng)脈瘤[1-4]。

表1 7例患者的基本資料

表2 7例患者的手術(shù)情況

早期針對(duì)主動(dòng)脈鈍性外傷一直主張外科手術(shù)干預(yù)。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)存在較高的死亡率和顯著的截癱發(fā)生率。有薈粹分析的結(jié)果表明[5]，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，血管內(nèi)組死亡率（7.6%比15.2%，P=0.008）、截癱（0%比 5.5%，P=0.0001）和中風(fēng)（0.81%比5.1%，P=0.003）顯著降低。因此,隨著腔內(nèi)技術(shù)和器材的發(fā)展，20世紀(jì)90年代后期，腔內(nèi)治療逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療主動(dòng)脈鈍性外傷性疾病的首選[6-8]。

由于主動(dòng)脈鈍性外傷的通常發(fā)生部位在峽部，而且病變往往位于小彎側(cè)，因此為減少近端內(nèi)漏的發(fā)生率，左鎖骨下動(dòng)脈的覆蓋成為了必要的選擇[9]。本組中有6例覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，未出現(xiàn)左上肢缺血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，本組中所有患者均等待病情穩(wěn)定后再行腔內(nèi)修復(fù)，內(nèi)科用藥穩(wěn)定血壓，為我們完善術(shù)前準(zhǔn)備、處理其他復(fù)合傷爭(zhēng)取了時(shí)間，提高了手術(shù)成功率。但如果患者鈍性傷導(dǎo)致主動(dòng)脈外膜撕裂，臨床上表現(xiàn)出循環(huán)不穩(wěn)定、胸腔積液、咯血的情況，必須考慮急診腔內(nèi)修復(fù)。

鑒于目前的腔內(nèi)修復(fù)器材并沒有專門針對(duì)外傷設(shè)計(jì)，因此一些年輕、年幼的患者由于降主動(dòng)脈直徑細(xì)小，就會(huì)產(chǎn)生支架與主動(dòng)脈直徑不匹配的情況[10]。本組中2例年輕患者就運(yùn)用了先于遠(yuǎn)端放置裸支架以限制覆膜支架遠(yuǎn)端的過度膨脹。隨著器材的發(fā)展，這個(gè)問題將很快得到解決。我們體會(huì)到，覆膜血管支架置入術(shù)是治療鈍性胸主動(dòng)脈外傷可行、有效、安全的方法，近期療效滿意。但長(zhǎng)期的療效，尤其是年輕、年幼的患者，還需要長(zhǎng)期的隨訪和病例積累。

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Endovascular repair treatment for blunt traumatic thoracic aortic injury

ZHAI Xin-ming，XUE Song，LIU Ji-dong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

XUE Song，E-mail：xuesong64@163.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic injury.Methods The clinical data of 7 patients with blunt traumatic thoracic aortic injury

endovascular treatment between February 2010 and December 2013 were analyzed retrospectively.All patients were evaluated before surgery by CT angiography（CTA）and intraoperative angiography.The technical success rate and the major complications rate such as mortality and paraplegia were analyzed.Follow-up CTA was performed，and complications such as endoleak and stent migration were recorded.Results Thoracic aortic isthmus injury was involved in all cases，including 1 case of Stanford type B thoracic aortic dissection and 6 cases of descending aorta pseudoaneurysm.All patients received endovascular repair treatment by stent-graft implantation.The left and right subclavian artery bypass was done first in one patient.6 cases underwent part or all intentional occlusion of the left subclavian artery during surgery.Technical success was achieved in all patients.No mortality and paraplegia occurred in patients.The follow-up time was 2 to 28 months，and during this period no patients has ischemic syndromes of left upper limb，neurological complications，endoleak and stent migration.Conclusion Endovascular repair for thoracic arotic dissection is safe，effective treatment and high feasibility.

Blunt trauma；Thoracic aortag；Vascular

200127 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科

薛松，E-mail：xuesong64@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.003

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0874－03

2014-07-02）