徐建洪++++++柳翠萍++++++劉江++++++劉建平

[摘要] 目的 探討應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中效果。 方法 回顧性分析本院175例小兒院前急救病例，將應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能培訓(xùn)前（2008年1月～2010年1月）75例分為甲組，將應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能培訓(xùn)后（2010年2月～2014年2月）100例分為乙組，查看當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院交接記錄，統(tǒng)計(jì)兩組成功率?；仡櫺圆捎枚嗝t(yī)師討論形式分析兩組急救過程中是否規(guī)范存在缺陷，統(tǒng)計(jì)兩組規(guī)范率。 結(jié)果 甲組75例院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規(guī)范66例（88%），不規(guī)范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規(guī)范95例（95%），不規(guī)范、存在缺陷5例（5%）。 結(jié)論 應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能可以提高小兒院前急救的成功率，對(duì)規(guī)范小兒院前急救有一定作用，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救

[中圖分類號(hào)] R059.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對(duì)心搏呼吸驟停需心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）的經(jīng)典古老話題，已被所有醫(yī)護(hù)人員所掌握，但筆者認(rèn)為A、B、C對(duì)所有高?；颊?，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環(huán)境的特殊群體中有其重要意義?；炯寄苁且粋€(gè)醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本業(yè)務(wù)素質(zhì)，將基本技能落實(shí)在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據(jù)時(shí)間點(diǎn)將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標(biāo)準(zhǔn)均按國際治療分類為紅色區(qū)域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對(duì)象的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進(jìn)行小兒院前急救討論，對(duì)基本技能進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并根據(jù)本院的實(shí)際情況制訂相應(yīng)流程，于2010年2月開始應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能在小兒院前急救中，經(jīng)實(shí)踐4年，將應(yīng)用A、B、C理念及盡早正確實(shí)施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)回本院的交接記錄，送到醫(yī)院時(shí)有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗?；仡櫺圆捎枚辔会t(yī)師分析兩組急救過程中是否規(guī)范存在缺陷，統(tǒng)計(jì)兩組的成功率和規(guī)范率。

2 結(jié)果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規(guī)范66例（88%），不規(guī)范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規(guī)范95例（95%），不規(guī)范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規(guī)范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發(fā)、病史多不詳、環(huán)境復(fù)雜、輔助檢查缺如，診斷一時(shí)不明，但要求在有限時(shí)間內(nèi)盡快實(shí)施有效救護(hù)，如處理不當(dāng)，可能會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)，造成不可逆?zhèn)?，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，在這一特殊情況下，有時(shí)醫(yī)生不知道如何處理患者，應(yīng)該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認(rèn)為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應(yīng)遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應(yīng)建立在A、B、C之后。任何患者均應(yīng)首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環(huán)，院前急救只有首先做好A、B、C三點(diǎn)，才可能挽救小兒生命，或?yàn)橹畡?chuàng)造其他更多治療機(jī)會(huì)。A目標(biāo)為通暢氣道，實(shí)施手段：擺體位，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時(shí)）。B目標(biāo)為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實(shí)施手段：鼻導(dǎo)管、頭罩給氧；必要時(shí)仍需氣囊面罩通氣或機(jī)械通氣。C目標(biāo)為良好循環(huán)，維持重要臟器灌注；實(shí)施手段：液體復(fù)蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時(shí)）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達(dá)某一目標(biāo)的手段有很多種，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能掌握院前急救更多基本技能技術(shù)，很多院前急救經(jīng)過簡(jiǎn)單、有效、及時(shí)的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或?yàn)橹A得更多搶救時(shí)間，或進(jìn)行手術(shù)的機(jī)會(huì)，基本技能為“三基”核心，有時(shí)不需要更高醫(yī)療技術(shù)及昂貴醫(yī)療設(shè)備即可達(dá)到目標(biāo)。

常見基本技能技術(shù)，其中一般技術(shù)包括手法開放氣道、擺體位、清除異物、普通氧療技術(shù)、包扎、止血、固定、搬運(yùn)。更深一步技術(shù)：液體容量復(fù)蘇、氣囊面罩通氣給氧、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產(chǎn)生并發(fā)癥。所以只能由受過兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時(shí)，千萬不要反復(fù)地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應(yīng)依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診所需的時(shí)間和急救人員的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術(shù)。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險(xiǎn)因素，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。兒科醫(yī)生還應(yīng)掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術(shù)關(guān)鍵時(shí)可挽回患者的生命?，F(xiàn)代醫(yī)務(wù)工作者在掌握高科技醫(yī)療技術(shù)同時(shí)，切不可忘記基本技能操作技術(shù)。endprint

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項(xiàng)

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實(shí)到患者身上。在實(shí)際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實(shí)到患者身上并不少見，要掌握達(dá)到目標(biāo)所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評(píng)估→決策→實(shí)施→再評(píng)估→再?zèng)Q策→再實(shí)施的程序，切忌一種方法到底，不評(píng)估有效性。一般30 s～2 min評(píng)估一次，一種方法達(dá)不到目標(biāo)應(yīng)及時(shí)更換另一種方法方法。

要掌握快速評(píng)估小兒氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)基本的方法。評(píng)估應(yīng)在2 min內(nèi)完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費(fèi)力，即可快速評(píng)估小兒氣道、呼吸；通過血壓測(cè)定、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，數(shù)6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評(píng)估小兒的基本循環(huán)功能，對(duì)小兒血壓測(cè)定有困難時(shí)可通過觸摸脈搏來初步估計(jì)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓≥50 mm Hg；對(duì)意識(shí)評(píng)估可采用AVPU系統(tǒng)評(píng)估：清醒（awake，A），對(duì)語言指令有反應(yīng)（verbal response，V），對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（painful response，P），無反應(yīng)（unresponsive，U）。

樹立時(shí)間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應(yīng)遵循快速、簡(jiǎn)單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評(píng)估病情，及時(shí)有效現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，切忌在問病史、查體上消耗有效時(shí)間和決策猶豫不決，如新生兒心率<60/min，嬰兒或兒童心率<60/min伴灌注不良已是胸外心臟按壓指征[5]，評(píng)估病情后決策果斷。應(yīng)遵循現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，先救后搬（除環(huán)境不允許外），待病情基本穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)，切忌盲目轉(zhuǎn)運(yùn)，最好與患者、家屬或當(dāng)事人進(jìn)行簡(jiǎn)短病情溝通告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，并履行書面意見簽字，以避免發(fā)生不必要的糾紛。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，普及急救知識(shí)，科學(xué)構(gòu)建急救醫(yī)療體系。兒童院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系中主要部分之一，院前急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、啟動(dòng)院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，科學(xué)構(gòu)建我國小兒急救醫(yī)療體系是廣大急診急救從業(yè)人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規(guī)?；?，部分兒童?？漆t(yī)院擁有院前急救系統(tǒng)，參與院前轉(zhuǎn)運(yùn)，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發(fā)展史，各地急救體系的模式和發(fā)展程度很不一致，醫(yī)療規(guī)范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的急救知識(shí)和技能了解甚少，我國大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員尚未接受過兒科急救技能培訓(xùn)，因此加強(qiáng)院前急救人員兒科高級(jí)生命支持（PALS）培訓(xùn)和初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)及高級(jí)創(chuàng)傷生命支持培訓(xùn)迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統(tǒng)一的兒科急/重癥疾病的診療（技術(shù)）規(guī)范[11]。據(jù)報(bào)到院外心跳驟停（CA）心肺復(fù)蘇后存活率為2%～9%，而院內(nèi)存活率可達(dá)18%， CA后開始CPR的時(shí)間越晚，復(fù)蘇成功率和存活率越低，開始時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[12]。因此對(duì)大眾非醫(yī)務(wù)人員普及急救知識(shí)，以便目擊者第一時(shí)間進(jìn)行基本生命支持，對(duì)患兒的最終恢復(fù)非常重要[13-14]。早期傷害預(yù)防、早期心肺復(fù)蘇、早期啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、早期高級(jí)生命支持、復(fù)蘇后綜合救治5個(gè)環(huán)節(jié)[15]構(gòu)成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個(gè)環(huán)節(jié)，才能確保急危重癥患兒與創(chuàng)傷患兒得到及時(shí)有效救治，構(gòu)成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認(rèn)為小兒院前急救應(yīng)遵循A、B、C理念及加強(qiáng)基本技能技術(shù)操作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)及“適宜技術(shù)”培訓(xùn)，并將“三基”及“適宜技術(shù)”真正落實(shí)到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對(duì)推動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展起到一定作用。

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（收稿日期：2014-03-05 本文編輯：林利利）endprint