張立紅 王蘇平 彭道勇

我國(guó)Sturge-Weber綜合征癲癇病例臨床特點(diǎn)分析

張立紅 王蘇平 彭道勇

目的 研究我國(guó)Sturge-Weber綜合征癲癇病例臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像、腦電圖、診斷及治療特點(diǎn), 并探討與之相關(guān)的可能的發(fā)病機(jī)制, 提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí), 減少誤診。方法 通過(guò)分析1994~2012年我國(guó)報(bào)道的398例Sturge-Weber綜合征病例臨床、神經(jīng)影像、腦電圖及治療資料并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn), 總結(jié)分析該病癲癇患者的臨床特點(diǎn)。 結(jié)果 該病我國(guó)華北地區(qū)報(bào)道的病例最多118例；癲癇334例, 有確切發(fā)病年齡病例144例, 小于3歲81例, 全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作30例, 有腦電圖檢查的病例69例, 47例有癲癇波, 難治性癲癇手術(shù)治療42例；頭CT及MR檢查, 鈣化病灶242例, 枕葉106例,頂葉99例；腦萎縮、軟腦膜、脈絡(luò)叢、深靜脈血管病變56例, 血管畸形36例；誤診5例。結(jié)論 本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步闡明我國(guó)Sturge-Weber綜合征癲癇病例臨床特點(diǎn), 大部分?jǐn)?shù)據(jù)與該病國(guó)外研究報(bào)道比較, 具有一致性。

Sturge-Weber；腦面血管瘤??；腦-三叉神經(jīng)血管瘤??；神經(jīng)影像；癲癇

腦面血管瘤病又稱腦-三叉神經(jīng)血管瘤病或Sturge-Weber綜合征, 是一種少見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征, 主要表現(xiàn)為軟腦膜、面部三叉神經(jīng)支配區(qū)及眼脈絡(luò)膜的血管瘤。是腦血管畸形的一種特殊類型, 臨床少見(jiàn), 本科發(fā)現(xiàn)了一個(gè)病例,結(jié)合這個(gè)病例, 以關(guān)鍵詞為腦面血管瘤病, Sturge-Weber綜合征, 腦-三叉神經(jīng)血管瘤病, 在CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)查閱了1994~2012年我國(guó)報(bào)道的111篇文章共計(jì)398例病例,并對(duì)這些具有癲癇表現(xiàn)的病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 于我國(guó)CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù), 查閱1994~2012年系統(tǒng)報(bào)道關(guān)于Sturge-Weber綜合征的文章111篇, 398例病例。

1.2 統(tǒng)計(jì)具有癲癇表現(xiàn)病例的分布特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、分析各臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)及診斷、治療特點(diǎn)并探討該病臨床特點(diǎn)的可能機(jī)制。

1.3 查閱國(guó)外關(guān)于Sturge-Weber綜合征癲癇病例報(bào)道及文獻(xiàn)與本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較。

2 結(jié)果

2.1 報(bào)道地區(qū) 東北地區(qū) 65例；華北地區(qū)118例；華東地區(qū)107例；西南地區(qū)11例；華南地區(qū)51例；西北地區(qū)27例；華中地區(qū)19例。

2.2 性別年齡 有確切發(fā)病年齡的癲癇病例。見(jiàn)表1。

表1 Sturge-Weber綜合征癲癇病的發(fā)病年齡及性別情況

2.3 病因 共報(bào)道了398 例, 均符合腦面血管瘤病診斷, 男230例, 女168例, 年齡：出生12 d~67歲, 該病均未報(bào)道有家族史, 患者母親懷孕時(shí)無(wú)口服致畸藥物及患病史, 患者出生過(guò)程順利, 患者幼年無(wú)特殊病史。

2.4 臨床表現(xiàn) 癲癇334例, 癲癇類型：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作8例, 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作1例, 復(fù)雜部分性發(fā)作2例, Tod癲癇2例,部分性發(fā)作擴(kuò)展至全面性發(fā)作2例；全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作30例。

2.5 腦影像表現(xiàn) 統(tǒng)計(jì)描述腦影像改變260例, 男149例,女111例；鈣化病灶242例, 統(tǒng)計(jì)額葉47例, 頂葉99例, 顳葉72例, 枕葉106例；多腦葉受累：額顳頂葉2例, 顳枕葉24例, 頂枕葉25例, 額顳葉1例, 額顳頂枕24例, 枕顳頂葉8例, 額頂枕5例, 額頂葉9例 顳頂葉6例.顱板增厚89例；腦萎縮173例；軟腦膜、脈絡(luò)叢、深靜脈血管病變56例；血管畸形36例。MRA檢查6例, MRV1例, TCD8例, DSA19例, CTA3例, PET, SPECT各1例。

2.6 腦電圖 (有腦電圖檢查的癲癇) 有腦電圖描述的癲癇病例共69例, 男25例, 女44例； 發(fā)病年齡12 d~67歲, 腦電圖改變：癲癇波47例, 腦電圖重度異常5例, 慢波16例,正常腦電圖1例 。

2.7 診斷 誤診：流行性腦膜炎1例, 膠質(zhì)瘤1例, 蛛網(wǎng)膜下腔出血1例 , 后循環(huán)缺血1例, 嬰兒手足搐溺癥1例。

2.8 治療 無(wú)根治方法, 主要為對(duì)癥治療, 文獻(xiàn)描述最多的是癲癇治療, 其次是眼部病變及腦卒中的防治。應(yīng)用的抗癲癇藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯,單用及聯(lián)合應(yīng)用效果不佳, 大多數(shù)為難治性癲癇, 手術(shù)治療病例少, 手術(shù)病例較手術(shù)前癲癇得到控制, 但藥物和手術(shù)治療隨訪時(shí)間短。

2.9 隨訪 難治性癲癇行手術(shù)治療病例為42例, 年齡9個(gè)月~35歲, 癲癇病史9個(gè)月~28年, 癲癇類型, 大發(fā)作13例,部分性發(fā)作19例, 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作4例, 未描述發(fā)作類型6例, 手術(shù)方式：病灶切除術(shù)39例, 大腦半球切除術(shù)2例, 胼胝體切斷術(shù)1例, 療效：隨訪3~6年無(wú)發(fā)作20例；隨訪2年無(wú)發(fā)作1例, 發(fā)作減少1例；隨訪1年無(wú)發(fā)作4例, 發(fā)作明顯減少1例；隨訪6個(gè)月發(fā)作1次1例；隨訪3個(gè)月無(wú)發(fā)作3例：術(shù)后死于多臟器衰竭1例；無(wú)隨訪10例。

3 討論

Sturge-Weber綜合征( Sturge -Weber syndrome, SWS)中文稱斯特奇-韋伯綜合征, 又稱腦面血管瘤病、顱面血管瘤病或腦三叉神經(jīng)血管瘤病, 是一種罕見(jiàn)的先天性神經(jīng)皮膚綜合征, 屬腦血管畸形的特殊類型, 以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)不規(guī)則血管痣、癲癇發(fā)作、卒中樣癥狀, 青光眼、智力障礙、偏頭疼和發(fā)育異常為臨床特征。國(guó)外報(bào)道出生活嬰發(fā)病率為0.002%, 國(guó)內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果, 本文分析統(tǒng)計(jì)了該病在我國(guó)的分布情況, 該病在我國(guó)不同地區(qū)報(bào)道例數(shù)差異大,從某種程度上反應(yīng)了不同地區(qū)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度不同, 這可能與各地區(qū)醫(yī)療水平差異有關(guān), 因各地區(qū)人口密度不同, 尚不能揭示不同地區(qū)該病的發(fā)病情況, 華北地區(qū)報(bào)道的病例數(shù)最多, 可為該病的研究提供幫助。

該病的確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚, 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道可能與基因、環(huán)境或產(chǎn)前因素有關(guān)。近年部分研究者認(rèn)為此病與染色體突變有關(guān), 在胚胎方面：研究認(rèn)為典型的SWS患者的血管瘤是原始脈管叢在發(fā)育的前3個(gè)月中退化和成熟發(fā)生異常所致。組織方面： SWS顱內(nèi)血管瘤是由軟腦膜上迂曲的靜脈呈“血管瘤樣”擴(kuò)張所致, 并伴有擴(kuò)張的血管壁內(nèi)層變薄和海綿樣變性, 鄰近的深部髓質(zhì)靜脈和腦室脈絡(luò)叢也擴(kuò)張、迂曲。病理生理方面：SWS患者軟腦膜血管瘤形成導(dǎo)致靜脈血淤積, 壓力增高, 流入硬腦膜表面的皮質(zhì)橋靜脈血流相對(duì)減少。腦深部髓質(zhì)靜脈和室管膜下靜脈擴(kuò)張迂曲, 因缺乏離向心的靜脈血流通路, 病變區(qū)的皮質(zhì)靜脈引流變?yōu)橄蛐男裕?］。靜脈引流減少或逆轉(zhuǎn)或?qū)е卵ㄐ纬? 加之靜脈或靜脈竇壓力升高形成惡性循環(huán)。受累腦區(qū)靜脈瘀滯、壓力增高, 相應(yīng)區(qū)域動(dòng)脈壓力隨之增高, 灌注減少, 局部組織缺血缺氧, 代謝紊亂, 導(dǎo)致神經(jīng)元變性、缺失, 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生, 腦組織萎縮、鈣化。當(dāng)靜脈壓升高至特定“臨界點(diǎn)”時(shí)導(dǎo)致血管退化, 進(jìn)一步加劇靜脈壓升高和靜脈退化, 這種靜脈“臨界點(diǎn)”的存在, 可以解釋為什么有些SWS患者能保持神經(jīng)學(xué)上的穩(wěn)定, 而有些患者卻出現(xiàn)退化。這可能解釋統(tǒng)計(jì)的病例臨床表現(xiàn)年齡跨度大, 癲癇發(fā)作的最小年齡出生12 d, 最大年齡67歲。

本文統(tǒng)計(jì)的病例均無(wú)家族史, 與該病是先天性疾病而非遺傳性疾病相符。SWS臨床表現(xiàn)中, 癲癇是最早出現(xiàn)、最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 本文統(tǒng)計(jì)398例患者癲癇發(fā)作為334例,占臨床表現(xiàn)的83.9%, 與國(guó)外報(bào)道的75%~90%相一致, 發(fā)病年齡大多小于3歲, 與國(guó)外報(bào)道一致［2］, 兩性發(fā)病人數(shù)無(wú)明顯差異。描述了發(fā)作類型的病例：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作8例, 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作1例, 復(fù)雜部分性發(fā)作2例, Tod癲癇2例, 部分性發(fā)作擴(kuò)展至全面性發(fā)作2例；全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作30例。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析, 該病癲癇患者發(fā)病率高, 但描述了發(fā)作類型的病例少, 有癲癇家族史的為9例, 發(fā)作的類型主要為癲癇全面性發(fā)作, 占66.7%, 文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為發(fā)作類型多數(shù)為部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作, 本文統(tǒng)計(jì)發(fā)作類型主要為全面性發(fā)作, 可能與多數(shù)癲癇病例未描述發(fā)作類型導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏倚有關(guān), 該病癲癇方面的研究還需更加詳細(xì)、深入。

影像改變?yōu)榘d癇的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)。患側(cè)半球顯示與腦回一致的雙軌狀或腦回狀鈣化為最具特征性的影像改變, 顱內(nèi)鈣化可從無(wú)到有, 從小到大, 從點(diǎn)片狀發(fā)展到腦回狀, 10歲以上鈣化可增至92.3%, 本文統(tǒng)計(jì)關(guān)于SWS影像方面的文章, 應(yīng)用腦CT統(tǒng)計(jì)該病腦影像改變的最多, 病例共260例, 腦CT診斷鈣化較核磁敏感, 腦CT統(tǒng)計(jì)的鈣化病灶病例為242例, 枕葉鈣化最多106例, 其次為頂葉99例。多腦葉可同時(shí)受累, 顳枕和頂枕葉最多, 分別為24例, 25例,可能解釋癲癇臨床表現(xiàn)常見(jiàn)；腦MRI發(fā)現(xiàn)軟腦膜、脈絡(luò)叢、深靜脈血管病變56例；血管畸形36例; 顱板增厚89例；腦萎縮 173例。TCD檢查8例, 主要表現(xiàn)為病變側(cè)腦動(dòng)脈血流速度減低, 血流信號(hào)減弱, 有血管雜音； PET1例, 病變側(cè)枕葉不規(guī)則條索狀高密度鈣化影伴相鄰左側(cè)頂枕葉大腦皮質(zhì)代謝稍減低；SPECT 1例, 病變側(cè)額、頂葉低灌注。腦血管的改變與該病的病理生理變化有關(guān)?？偟陌d癇病例337例,行腦電圖檢查的病例僅69例, 占20.5%, 可見(jiàn)腦電圖做為癲癇的輔助診斷的檢查少, 可能與部分醫(yī)院腦電圖未開(kāi)展或癲癇的腦電圖診斷尚缺乏深入研究有關(guān), 本文統(tǒng)計(jì)有腦電圖描述的癲癇病例共69例, 發(fā)病年齡12 d~67歲, 腦電圖改變：具有典型腦電圖癲癇波47例, 占近70%。腦電圖重度異常5例, 慢波16例, 正常腦電圖1例, 對(duì)典型的癲癇患者, 腦電圖輔助診斷癲癇的陽(yáng)性率高, 視頻腦電圖更進(jìn)一步提高了癲癇的診斷率。腦電圖的變化與該病的癲癇發(fā)作類型基本相符。

目前該病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn), 一般比較認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為面部、脈絡(luò)膜及軟腦膜三個(gè)部位中同時(shí)存在累及兩個(gè)部位的血管瘤即可診斷, 國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為顱內(nèi)軟腦膜血管瘤的存在為必要條件。如三個(gè)部位均累及稱完全型, 只累及兩個(gè)部位則稱不完全型。有文獻(xiàn)曾對(duì)SWS分型：Ⅰ型：腦和面血管瘤, 伴或不伴青光眼(又稱經(jīng)典型)；Ⅱ型：僅面部血管瘤；Ⅲ型：孤立性軟腦膜血管瘤［2］。SWS屬罕見(jiàn)病, 易誤診。本文統(tǒng)計(jì)共誤診5例, 分別誤診為流行性腦膜炎1例, 膠質(zhì)瘤1例 , 蛛網(wǎng)膜下腔出血1例 , 后循環(huán)缺血1例, 嬰兒手足搐溺癥1例。

SWS目前尚無(wú)根治性治療方法, 主要為對(duì)癥治療。本文統(tǒng)計(jì)癥狀性癲癇患者334例, 描述癲癇治療的病例67例, 控制癲癇發(fā)作仍以藥物治療為主, 一線藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉, 效果不佳時(shí)加用或換用妥泰、拉莫三嗪等, 國(guó)外統(tǒng)計(jì)應(yīng)用足夠的抗癲癇藥物可控制大約40%的癲癇患者, 本文統(tǒng)計(jì)抗癲癇藥物治療控制率為37.3%, 略低于文獻(xiàn)報(bào)道, 本文統(tǒng)計(jì)有42例為難治性癲癇, 年齡跨度大, 癲癇病史長(zhǎng), 癲癇類型主要為大發(fā)作和部分性發(fā)作手術(shù)方式以病灶切除術(shù)為主, 39例, 大腦半球切除術(shù)2例, 胼胝體切斷術(shù)1例；隨訪3~6年約50%患者無(wú)復(fù)發(fā), 一部分患者發(fā)作次數(shù)明顯減少, 但總體隨訪時(shí)間短；術(shù)后死于多臟器衰竭1例；無(wú)隨訪10例。手術(shù)的時(shí)機(jī)目前尚有爭(zhēng)議, 但大部分認(rèn)為早期手術(shù)能減輕認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)損害。國(guó)內(nèi)比較認(rèn)可的手術(shù)適應(yīng)癥為難治性癲癇和智力損害, 常用的手術(shù)方式為：解剖性或功能性大腦半球切除術(shù)、局部大腦皮質(zhì)切除術(shù)和胼胝體切開(kāi)術(shù)［3］, 本文統(tǒng)計(jì)大部分患者手術(shù)為病灶切除術(shù)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

SWS發(fā)病率低, 癲癇為該病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn), 發(fā)病機(jī)制不完全清楚, 對(duì)該病尚缺乏深入認(rèn)識(shí), 以至于無(wú)防治和根治手段, 尚需深入研究。

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116033 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(張立紅 王蘇平), 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(彭道勇)