宮腔操作對育齡女性的影響

曹興鳳，王藹明，趙勇，李敏，高金芳

（1．安徽醫(yī)科大學，合肥 230032；2．中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048）

從20世紀60年代末至70年代初，人工流產(chǎn)術(shù)在大多數(shù)國家已經(jīng)合法化。近幾十年來，人工流產(chǎn)發(fā)生率有上升趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年2．11億次妊娠中超過4 600萬（22%）需要終止，約83%在發(fā)展中國家，而每1 000名育齡婦女中要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠者在發(fā)達和發(fā)展中國家分別有26和29名［1］。我國由于統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源不同，人工流產(chǎn)的數(shù)量存在差別，有報道近年來每年約有1 300萬例人工流產(chǎn)。我國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒公布的數(shù)據(jù)，2008年為917萬，80至90年代初，每年的人工流產(chǎn)數(shù)均超過1 000萬，其中1983年為高峰1 437萬，此后人工流產(chǎn)的數(shù)量有所減少，90年代中后期則波動在600～800萬［2］。大多數(shù)要求行人工流產(chǎn)術(shù)者都是年輕的女性，超過60%的婦女行人工流產(chǎn)術(shù)的年齡在24歲或者之前，多數(shù)未曾生育過［1］。我國吳尚純等［2］報道，在行人工流產(chǎn)的育齡女性中，未育婦女所占比例高達49．7%（3 013／6 068），人工流產(chǎn)婦女中首次妊娠的比例為35．8%（2 472／6 914）。人工流產(chǎn)術(shù)對隨后的生殖功能以及對婦女的家庭生活都有著至關(guān)重要的影響。本研究對2012年6月至2013年5月于我院生殖中心就診的370例不孕癥患者利用宮腔鏡檢查進行回顧性分析，觀察宮腔操作對育齡女性的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年6月至2013年5月于我院生殖中心就診，并進行宮腔鏡檢查的不孕癥患者，經(jīng)入選和排除標準后，最終有370例納入數(shù)據(jù)分析。

1．入選標準：婚后正常同居1年以上，并未采取任何避孕措施；男方精液檢查結(jié)果正常，排除男方因素引起的不孕癥；陰道超聲提示子宮內(nèi)膜異常者，子宮內(nèi)膜異常表現(xiàn)為內(nèi)膜厚度異常、回聲異常、內(nèi)膜中斷（不連續(xù)）；不明原因不孕；近半年未使用過激素類藥物。

2．排除標準：排除伴有嚴重心肝腎等重要臟器疾病的患者；排除伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病的患者；排除盆腔感染活躍期患者，包括生殖器皰疹；排除已知的宮頸癌或?qū)m體癌患者。

二、分組

1．按照宮腔操作史種類（宮腔操作包括人工流產(chǎn)術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、輸卵管通液術(shù)、取環(huán)和放環(huán)、宮腔鏡術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等）分為4組：A組為無任何宮腔操作史者（n＝68）；B組為有過除人工流產(chǎn)術(shù)外的其他宮腔操作史者（n＝103）；C組為兩者均有者（n＝69）；D組為只有過人工流產(chǎn)術(shù)史者（n＝130）。四組患者的總平均年齡（33．73±5．05）歲，其中 A組平均年齡（33．06±5．33）歲，B組（33．37±5．04）歲，C 組（34．85±3．57）歲，D組（34．21±5．87）歲，組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

2．按月經(jīng)量變化分組：正常每個周期月經(jīng)量為30ml［3］，由于現(xiàn)實中患者無法做到準確測量每個月經(jīng)周期的月經(jīng)量，故我們將近期總月經(jīng)量與原來正常規(guī)律的總月經(jīng)量比較，比原來總月經(jīng)量減少約1／3或更多者歸于月經(jīng)量減少組，比原來總月經(jīng)量增多約1／3或更多者歸于月經(jīng)量增多組，無明顯變化者歸于經(jīng)量未變化組。

3．按宮腔操作次數(shù)分組：a組無任何宮腔操作史，b組宮腔操作次數(shù)≤3，c組宮腔操作次數(shù)≥4。每組抽取60例進行分析。

所有入選的患者均簽署了知情同意書并自愿參加本次研究。

三、宮腔鏡檢查回顧

1．術(shù)前檢查：術(shù)前常規(guī)行陰道超聲、婦科檢查、白帶、血常規(guī)、免疫四項、乙肝、凝血及心電圖，除陰道超聲結(jié)果異常外，余結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌癥。

2．方法：采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的成像系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng)、直管式硬性宮腔鏡，以5%葡萄糖作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力70～110mmHg，流速為200～300ml／min。所有患者于月經(jīng)干凈后3～7d（周期紊亂者選擇在陰道流血停止或減少時、閉經(jīng)患者可選擇任何時間段）由固定醫(yī)師進行檢查?；颊吲趴瞻螂?，靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，內(nèi)診確定子宮位置及大小。先用窺陰器暴露子宮頸，并對陰道和宮頸進行消毒，再用宮頸鉗鉗夾宮頸，除特殊情況外，無需擴宮棒擴張宮頸，將檢查鏡植入陰道內(nèi)，待膨?qū)m滿意后作全面檢查。先檢查子宮頸管，再順序觀察宮腔四壁、宮底、左側(cè)子宮角、左輸卵管開口、右子宮角，右輸卵管開口等部位。檢查發(fā)現(xiàn)息肉、黏膜下肌瘤等病變者取出或刮出標本送病理。

四、觀察指標

分別記錄370例患者宮腔鏡檢查結(jié)果、月經(jīng)變化及病史，比較A、B、C、D這四組不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果及月經(jīng)變化情況；比較月經(jīng)量未改變和月經(jīng)量有改變者這兩組宮腔鏡檢查結(jié)果；再比較a、b、c三組患者在宮腔鏡下宮腔異常的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS17．0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，全部數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或者完全隨機設(shè)計資料的方差分析進行統(tǒng)計，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、宮腔異常按宮腔操作史分類比較

宮腔操作可導(dǎo)致宮腔異常發(fā)生率顯著增加，最常見問題是宮腔粘連，對子宮影響最大的宮腔操作是人工流產(chǎn)術(shù)。其中，D組宮腔異常的發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P＜0．05）；C組宮腔異常的發(fā)生率高于A組，但無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。本研究中的B組宮腔異常的發(fā)生率并不高于A組，可能是因為病例數(shù)有限所致（表1）。

二、輸卵管開口情況按宮腔操作史分類比較

人工流產(chǎn)術(shù)對輸卵管開口的影響很大，而其他宮腔操作雖然也有影響，但不是很明顯。C、D兩組宮腔鏡下輸卵管開口均可見的比例顯著低于A、B組（P＜0．05），而A與B組、C與D組比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）；C、D兩組雙側(cè)輸卵管開口均未見的比例顯著高于A組（P＜0．05），而A與B組、C與D組比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）（表2）。

表1 不同宮腔操作史患者中宮腔異常發(fā)生情況的比較［n（%）］

表2 不同宮腔操作史患者輸卵管開口情況的比較［n（%）］

三、不同宮腔操作史患者月經(jīng)量變化情況以及宮腔鏡檢查結(jié)果的比較

1、四組患者月經(jīng)量變化情況的比較：D組月經(jīng)量變化的發(fā)生率顯著高于其他各組（P＜0．05）；宮腔操作組（B、C、D）顯著高于無宮腔操作組（A）（P＜0．05）；而有人工流產(chǎn)史組（C、D）顯著高于無人流的宮腔操作組（B）（P＜0．05）。主要的月經(jīng)量變化是月經(jīng)量減少，B、C、D三組月經(jīng)量減少的比例高于A組（P＜0．05），D組與B兩組的比較也具有統(tǒng)計學差異（P＜0．05）（表3）。

表3 不同宮腔操作史患者月經(jīng)量變化情況的比較［n（%）］

2、經(jīng)量未變化組和經(jīng)量有變化組宮腔鏡下宮腔異常發(fā)生率的比較：經(jīng)量有變化者宮腔內(nèi)異常的發(fā)生率顯著高于經(jīng)量未變化組（P＜0．05）（表4）。

表4 經(jīng)量未變化和經(jīng)量有變化兩組宮腔鏡下宮腔異常發(fā)生率的比較［n（%）］

3、經(jīng)量未變化與經(jīng)量減少兩組在宮腔鏡下宮腔異常的發(fā)生率的比較：由于月經(jīng)的變化主要為月經(jīng)量減少，故我們主要比較了月經(jīng)量減少與經(jīng)量未改變這兩組的宮腔鏡檢查結(jié)果，經(jīng)量減少組的宮腔異常的發(fā)生率顯著高于經(jīng)量未變化組（P＜0．05）（表5）。

四、不同宮腔操作次數(shù)下的宮腔異常發(fā)生率的比較

a組宮腔鏡下宮腔異常的發(fā)生率顯著低于c組（P＜0．05）。b組與a、c組比較，宮腔內(nèi)異常的發(fā)生率雖然沒有統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但是可以看出，隨著宮腔操作次數(shù)增加，宮腔異常的發(fā)生率呈升高趨勢（表6）。

表5 經(jīng)量未變化與經(jīng)量減少兩組宮腔鏡下宮腔異常的發(fā)生率的比較［n（%）］

宮腔異常發(fā)生率的比較［n（%）］

表6 不同宮腔操作次數(shù)患者宮腔鏡下

討 論

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球不孕癥的發(fā)生率約10%～15%。然而，在不同的國家和地區(qū)具有不同的發(fā)展趨勢，比如，美國和瑞典不孕癥的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，加拿大和德國呈現(xiàn)上升趨勢，而在中國，不孕癥的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢，但目前尚無可靠的數(shù)據(jù)來說明中國不孕癥的現(xiàn)狀［4］。而引起女性不孕癥的病因復(fù)雜，主要是子宮輸卵管性不孕，其中子宮性不孕約占女性不孕癥的30%～40%，輸卵管性不孕約占1／3［3］。除了先天性子宮輸卵管畸形外，引起子宮輸卵管性不孕的主要原因可能是由于宮腔手術(shù)造成子宮輸卵管的創(chuàng)傷和炎癥所致。近年來，隨著人工流產(chǎn)術(shù)的增多，其帶來的遠期并發(fā)癥風險也逐漸增加，Ranji［5］研究報道，在人工流產(chǎn)的并發(fā)癥中，不孕癥占 1．3%，感染28．3%，月經(jīng)紊亂22．2%，慢性盆腔痛17．6%，子宮切除占0．6%。對大多數(shù)年輕未生育過的女性來說，影響最大的就是人工流產(chǎn)術(shù)后的不孕。因為在進行人工流產(chǎn)等宮腔操作時，需要通過陰道、宮頸進入宮腔操作，宮頸粘液栓受到破壞，宮腔的自然保護屏障受到破壞，同時宮腔操作術(shù)后，可造成子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷，特別是過度搔刮宮腔、吸宮負壓過高、吸宮時間過長、吸頭或刮匙反復(fù)進入宮口，可造成子宮內(nèi)膜基底部的損傷與子宮內(nèi)膜的炎癥感染，并可導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生。雖術(shù)后予以抗生素常規(guī)消炎，但由于受患者抵抗力、衛(wèi)生等因素影響，細菌侵入易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎，而使輸卵管粘連、不通暢，因而精子的活動、卵子的受精、受精卵的運輸、受精卵的著床都將受到影響，從而導(dǎo)致不孕。

本研究中，入組患者的宮腔鏡下宮腔異常的發(fā)生率均比較高。Bosteels等［6］報道，在女性不孕癥人群中，通過診斷性宮腔鏡檢查進行系統(tǒng)的篩選，新發(fā)現(xiàn)的宮腔病變的發(fā)生率高達50%。Makled等［7］得出的結(jié)論是在不明原因的反復(fù)IVF失敗史的患者中，宮腔鏡結(jié)果異常的發(fā)生率為59．5%。除此之外，還有一些研究報道，宮腔異常的發(fā)病率達67．8%［8］。本 研究中，宮腔 病 變 的 發(fā)病率 高 達78．65%，這可能與所選擇的研究對象有關(guān)，本研究所選的所有研究對象均行陰道超聲檢查，且超聲結(jié)果均提示內(nèi)膜異常。我們研究發(fā)現(xiàn)宮腔操作對宮腔有不利的影響，其中人工流產(chǎn)術(shù)的影響最大，最常見的異常是宮腔粘連，在人工流產(chǎn)組中發(fā)病率最高，高達64．62%。據(jù)相關(guān)研究報道，絕大多數(shù)的宮腔粘連與妊娠期宮腔操作（主要為人工流產(chǎn)術(shù)）有關(guān)，流產(chǎn)后刮宮占66．7%［9］，還有一些研究報道，90%的宮腔粘連是由宮腔操作引起的［10］，也有研究報道指出，94．3%的患者有宮腔操作史（如流產(chǎn)、刮宮、取環(huán)、剖宮產(chǎn)）［11］。在臨床實踐中，宮腔手術(shù)引起的感染可能引起子宮內(nèi)膜的損害，導(dǎo)致上皮細胞再生受損并損害血管的生成，這可能會造成子宮內(nèi)膜修復(fù)困難，在這種條件下，子宮內(nèi)膜的缺失可能會引起纖維疤痕和前壁和后壁的粘連的形成［10］。人工流產(chǎn)術(shù)引起的感染和炎癥可能通過有助于纖維組織沉積的效應(yīng)分子損害子宮內(nèi)膜干／祖細胞，從而抑制創(chuàng)傷的子宮內(nèi)膜的再生［12］。另外，子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷后可刺激纖維組織生成的因子釋放到宮腔內(nèi)環(huán)境，宮腔手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的局部缺血和炎癥共同構(gòu)成宮腔粘連形成的主要觸發(fā)器。還有一些研究報道，懷孕或孕早期子宮似乎在刮宮后更容易形成瘢痕子宮［13］，隨后因子宮內(nèi)膜受損后形成的瘢痕組織帶或粘連帶向?qū)m腔快速蔓延，很小的瘢痕組織可以僅影響宮腔的一小部分區(qū)域，也可以廣泛彌漫性牽連，并封閉子宮腔。粘連可以發(fā)生在子宮腔的任何地方，它們甚至可以影響到相連的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致子宮角、輸卵管開口處的狹窄，或者宮頸管以及宮頸管鄰近的組織內(nèi)部的狹窄［14］，從而影響生育。另外，最近的一項40例阿斯曼綜合征患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)螺旋動脈的高阻抗，作者推測，這可以解釋這些婦女不良的子宮內(nèi)膜容受性和再生障礙［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)對輸卵管開口的影響很大，而其他宮腔操作雖然也有影響，但不是很明顯。而輸卵管開口的堵塞直接影響了精子與卵子的結(jié)合，從而導(dǎo)致不孕。人工流產(chǎn)術(shù)最常見的急性并發(fā)癥是感染，流產(chǎn)后感染是引起盆腔感染和輸卵管損傷的主要原因［15］。局限于子宮內(nèi)膜的炎癥可影響輸卵管引起輸卵管炎，炎癥損害了輸卵管功能并減慢了輸卵管蠕動，嚴重的情況下可以發(fā)展成盆腔炎性疾病，炎癥過程中，無論是急性輸卵管炎還是盆腔炎性疾病，可通過宮腔內(nèi)的疤痕或粘連形成引起輸卵管閉塞［16］，因輸卵管閉塞導(dǎo)致的不孕約占不孕癥的1／3，在發(fā)展中國家估計更高，占40%～85%［17］。據(jù)報道，人工流產(chǎn)等宮腔手術(shù)可能會引起輸卵管近端梗阻，它既可以發(fā)生在輸卵管壁內(nèi)部，也可以發(fā)生在子宮輸卵管交界處即輸卵管開口處，輸卵管近端梗阻約占輸卵管性不孕的10%～25%［18］。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，宮腔操作尤其是人工流產(chǎn)可影響月經(jīng)，主要的月經(jīng)變化是月經(jīng)量減少，而月經(jīng)的改變尤其是月經(jīng)量的減少又與宮腔異常有關(guān)。經(jīng)量的減少可能是由于宮腔操作尤其是人工流產(chǎn)術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷所致，若子宮內(nèi)膜基底層受損后，便無法重新形成完整的子宮內(nèi)膜功能層［3］，因缺乏子宮內(nèi)膜功能層，故月經(jīng)量減少。本研究中，經(jīng)量減少組的宮腔異常發(fā)病率高達88．89%。有研究報道，閉經(jīng)或月經(jīng)過少見于40%～60%的繼發(fā)性不孕癥患者［19］。我們研究中月經(jīng)量減少組主要發(fā)生的宮腔異常為宮腔粘連，而宮腔粘連在不孕女性中占0．3%～14%［18］。月經(jīng)量是生殖預(yù)后的一個重要指標，宮腔粘連分離術(shù)前月經(jīng)量反映了子宮內(nèi)膜基底層損傷的嚴重程度，術(shù)后月經(jīng)量反映了子宮內(nèi)膜修復(fù)的程度［11］。目前的研究結(jié)果表明，宮腔粘連分離術(shù)后三個月，宮腔形態(tài)的恢復(fù)率高達48．2%，然而，月經(jīng)量的恢復(fù)率僅達48．2%［11］。因此，盡管宮腔粘連分離術(shù)恢復(fù)了宮腔的形態(tài)，但是重度宮腔粘連患者受損的子宮內(nèi)膜基底層被瘢痕組織和肌肉或者結(jié)締組織粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜的修復(fù)可能需要更長的時間，因此，與宮腔形態(tài)相比，術(shù)后月經(jīng)更難恢復(fù)正常。

另外，隨著宮腔操作次數(shù)的增加，宮腔粘連和子宮內(nèi)膜炎的宮腔異常發(fā)生率也越高。Hooker等［8］表明，一次人工流產(chǎn)后宮腔異常的發(fā)病率為12．5%，一次以上的發(fā)病率為29．4%，而且有過多次擴宮刮宮和一次以上的人工流產(chǎn)的婦女的宮腔粘連的發(fā)病率通常比只有過一次人工流產(chǎn)的婦女更高些。還有一些研究報道，二次刮宮后宮腔粘連的發(fā)病率為50%［14］。宮腔刮宮不但有形成宮腔粘連的風險，而且宮腔手術(shù)的次數(shù)與宮腔粘連的嚴重程度和復(fù)發(fā)有關(guān)［13］。宮腔手術(shù)感染可引起子宮內(nèi)膜炎，從而造成TH1／TH2因子在子宮內(nèi)膜水平上的失衡，進而引起IL－6、IL－1β和 TNF－α的過度表達，而早先研究發(fā)現(xiàn)這些細胞因子有損于子宮內(nèi)膜容受性［20］。除此之外，宮腔操作尤其是人工流產(chǎn)術(shù)次數(shù)的增加不僅使宮腔容積縮小影響受孕，而且還會引起胎盤形成障礙［21］。

宮腔操作尤其是人工流產(chǎn)可導(dǎo)致宮腔異常顯著增加，并由此增加不孕風險。因此，針對臨床醫(yī)生和患者，應(yīng)盡更大的努力去加強避孕教育，從而盡可能地避免不必要的人工流產(chǎn)和刮宮術(shù)。對于那些有過宮腔手術(shù)的患者，應(yīng)避免過度刮宮是預(yù)防宮腔粘連形成的根本性措施。另外，所有的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照要求進行手術(shù)操作，并應(yīng)注意保護患者的子宮內(nèi)膜和生殖功能，以防造成醫(yī)源性感染和子宮內(nèi)膜的損傷，間接引起宮腔粘連。醫(yī)生在對不孕患者進行病史采集時，應(yīng)詳細詢問患者的月經(jīng)史和宮腔操作史，應(yīng)多關(guān)注有較多的宮腔操作史尤其是人工流產(chǎn)史且近期月經(jīng)量減少的這類不孕癥患者，因為宮腔操作不但與宮腔異常的發(fā)生密切相關(guān)，而且月經(jīng)量的變化尤其是月經(jīng)量的減少也與宮腔異常的發(fā)生有關(guān)。

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