陳 曄，汪增方，周 博，金燦輝，楊言通，王公平

改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃在胃癌全胃切除術(shù)后消化道重建中的隨機(jī)對(duì)照研究

陳 曄，汪增方，周 博，金燦輝，楊言通，王公平

目的比較改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃在胃癌全胃切除術(shù)消化道重建中的臨床療效。方法2005年2月至2010年11月我院進(jìn)行全胃切術(shù)的胃癌和賁門(mén)腺癌病人共131例，入院完善術(shù)前檢查后隨機(jī)分為3組，其中43例采用改良袢型，47例3S型空腸代胃，41例P袢型空腸代胃吻合進(jìn)行消化道重建，比較3種重建術(shù)后并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。結(jié)果3種消化道重建方式手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后改良袢型組和S型這兩組患者與P袢型空腸代胃組患者相比，前二者傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低，且前兩者之間對(duì)比差別不大；術(shù)后飲食較術(shù)前無(wú)明顯改變；總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)均高于P袢型空腸代胃組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良袢型與3S型一樣能有效防止傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

胃癌；全胃切除術(shù)；消化道重建

胃癌是我國(guó)一種常見(jiàn)腫瘤，目前胃癌全切術(shù)消化道重建方式尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且國(guó)內(nèi)外對(duì)各種消化道重建術(shù)式評(píng)價(jià)褒貶不一，爭(zhēng)議較多[1-3]。本研究主要比較改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃在全胃切除術(shù)消化道重建中的臨床療效，探討更合適的消化道重建方式。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象2005年2月至2010年11月共有131例胃癌和賁門(mén)癌病人入院完善術(shù)前檢查并簽署知情同意書(shū)后隨機(jī)分為3S型、改良袢型與P袢型空腸代胃3個(gè)研究組。3組病人均先接受全胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，而后按照不同的方式進(jìn)行消化道重建。采用改良袢型43例，其中男29例，女14例，平均年齡(57±3.2)歲，胃腺癌42例，印戒細(xì)胞癌1例，未分化癌1例；賁門(mén)癌累及胃體25例，胃體癌13例，全胃癌5例，TNMII期13例，IIIA期8例，IIIB期12例，IV期10例。47例3S型空腸代胃，其中男31例，女16例，平均年齡(58±4.1)歲，胃腺癌37例，腺鱗癌2例，印戒細(xì)胞癌4例，未分化癌4例；賁門(mén)癌累及胃體23例，胃體癌18例，全胃癌6例；TNMII期15例，IIIA期10例，IIIB期14例，IV期8例。41例P袢型空腸代胃吻合，其中男24例，女17例，平均年齡(53±2.3)歲，胃腺34例，印戒細(xì)胞癌3例，未分化癌4例；賁門(mén)癌累及胃體21例，胃體癌10例，全胃癌4例；TNMII期15例，IIIA期6例，IIIB期14例，IV期6例。 入組患者經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)，手術(shù)均經(jīng)我科胃腸專(zhuān)業(yè)人員完成。臨床分期：II期43例，IIIA期24例，IIIB期40例，IV期24例。

1.2手術(shù)方法①改良袢式空腸代胃：閉合十二指腸殘端，距Treitz 韌帶20 cm左右處上提至食管斷端，行食管空腸端側(cè)吻合。在該吻合口近端6 cm處雙7號(hào)線(xiàn)適度結(jié)扎空腸阻斷食物通過(guò)，距該吻合口遠(yuǎn)端50 cm處與Treitz 韌帶遠(yuǎn)端5 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，固定空腸腸袢建立S型空腸袢。②3S型空腸代胃法：距Treitz 韌帶20 cm左右處上提至食管斷端，行食管空腸端側(cè)吻合。在該吻合口近端6 cm處雙7號(hào)線(xiàn)適度結(jié)扎空腸阻斷食物通過(guò)，距該吻合口遠(yuǎn)端40 cm處行空腸與十二指腸殘端端側(cè)吻合。在上述兩吻合之間通過(guò)縫合空腸漿肌層固定腸袢建立S型空腸袢。在空腸十二指腸吻合口遠(yuǎn)端6 cm處雙7號(hào)線(xiàn)適度結(jié)扎空腸阻斷食物通過(guò)，在此處遠(yuǎn)端6 cm處與Treitz 韌帶5 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合。③P型空腸袢 Roux-en-Y 空腸食管吻合：閉合十二指腸殘端，距Treitz 韌帶15～20 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸做一P型腸袢，上提至食管斷端，行食管空腸端側(cè)吻合，在吻合口遠(yuǎn)端45 cm左右處與近端空腸行“Y”形吻合。

1.3觀(guān)察指標(biāo)比較3種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡情況。術(shù)后半年隨訪(fǎng)檢測(cè)血紅蛋白，血清白蛋白、總蛋白及體質(zhì)量。采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)(NAI)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況，NAI≥60提示營(yíng)養(yǎng)良好；<40提示營(yíng)養(yǎng)不良；介于兩者之間表示營(yíng)養(yǎng)中等。通過(guò)胃鏡、消化道造影了解反流性食管炎及吻合口狀況。生活質(zhì)量評(píng)估采用Cuschieri分級(jí)，0～7分表示生活良好，8～14分表示生活一般，15～21分表示生活質(zhì)量差[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)和方差分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期比較如表1所示改良袢式、3S型空腸代胃、P袢型空腸代胃組在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05) 。其中術(shù)后改良袢式、3S型空腸代胃組進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐分別為3例、4例。吻合口瘺各1例，改良袢式組出現(xiàn)1例髂動(dòng)脈栓塞致死亡，3S型空腸代胃組合并1例急性呼吸窘迫綜合癥致死亡。P袢型空腸代胃組術(shù)后吻合口瘺2例，其中1例死亡，消化道出血1例，消化道梗阻2例。

表1 3組患者圍手術(shù)期情況比較

注：①為方差分析；②為χ2檢驗(yàn)。

2.2遠(yuǎn)期評(píng)估比較術(shù)后0.5 a，改良袢式組、3S型空腸代胃組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量均優(yōu)于P袢型空腸代胃組，見(jiàn)表2。術(shù)后改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃組患者相比，前二者傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低，且前兩者之間對(duì)比差別不大，術(shù)后飲食較術(shù)前無(wú)明顯改變?？偟鞍?、白蛋白、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)均高于P袢型空腸代胃組，生活質(zhì)量更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)后3組患者并發(fā)癥情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量比較 例(%)

注:①為方差分析，②為χ2檢驗(yàn)。

3 討論

全胃癌根治術(shù)作為一種常規(guī)術(shù)式，做到了盡可能最大程度地切除病變，但術(shù)后如何重構(gòu)消化道，取代胃的儲(chǔ)存、消化及分泌等生理功能，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3,5]。理想的術(shù)式要求：①構(gòu)建良好的食物儲(chǔ)器，延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的消化時(shí)間；②阻止分泌物的反流；③食物通過(guò)十二指腸；④手術(shù)操作簡(jiǎn)單，避免創(chuàng)傷；⑤術(shù)后并發(fā)癥少，患者基本營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有保障[6]。目前該課題一直備受爭(zhēng)議，亟待解決。

我科2005年至今開(kāi)始研究改良袢型、3S型空腸代胃術(shù)式，目的為尋找更為合適的理想術(shù)式，傳統(tǒng)的術(shù)式如P袢型空腸代胃等不能達(dá)到理想術(shù)式治療效果，改良袢型、3S型空腸代胃新型術(shù)式，建立的S型腸袢，增加了食物的儲(chǔ)量，延長(zhǎng)了食物在小腸內(nèi)的時(shí)間，減少了反流性食管炎的發(fā)生。術(shù)中人為建立的輸入端阻斷，使食物往返于該段空腸后進(jìn)入S型腸袢，相應(yīng)人為延長(zhǎng)了食物在該段空腸的停滯時(shí)間，增加了食物消化與吸收的時(shí)間，同時(shí)減少了傾倒綜合征發(fā)生的幾率。同時(shí)兩術(shù)式均沒(méi)有破壞原有的神經(jīng)肌肉反射與活動(dòng)，避免了小腸的異常蠕動(dòng)，減少了反流發(fā)生的幾率。兩者不同之處在于食物是否通過(guò)十二指腸，理想術(shù)式要求通過(guò)十二指腸，可促進(jìn)胰液與膽汁等消化液的分泌，但該觀(guān)點(diǎn)存在爭(zhēng)議，尚無(wú)定論[5,7,8]。另外，改良袢式的吻合口比3S型空腸代胃術(shù)式少一個(gè)，操作簡(jiǎn)單，損傷更小，理論吻合口瘺幾率更低。

本研究對(duì)改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃進(jìn)行比較，三者在手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率比較中無(wú)明顯差別。術(shù)后改良袢型、3S型與P袢型空腸代胃組患者相比，前二者傾倒綜合征和反流性食管炎的發(fā)生率更低，且前兩者之間對(duì)比差別不大，術(shù)后飲食較術(shù)前無(wú)明顯改變?？偟鞍?、白蛋白、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)均高于P袢型空腸代胃組，生活質(zhì)量更優(yōu)。這些都間接證實(shí)了新型術(shù)式的優(yōu)越性。有學(xué)者認(rèn)為，保留食物通過(guò)十二指腸，可以減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[9]。也有學(xué)者有相反的觀(guān)點(diǎn)[7]，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，是二者建立的S型腸袢，做到了增加食物的儲(chǔ)量，延長(zhǎng)食物在小腸內(nèi)的時(shí)間，減少了反流性食管炎的發(fā)生，進(jìn)而影響了生活質(zhì)量，而不由食物是否通過(guò)十二指腸決定?？赡苁澄锿ㄟ^(guò)十二指腸還有其他意義，但不影響生活質(zhì)量。

綜上所述，改良袢型與3S型空腸代胃術(shù)增加了食物的儲(chǔ)量空間，延長(zhǎng)了食物在小腸內(nèi)的時(shí)間，保留了原有的神經(jīng)肌肉反射與活動(dòng)，減少了小腸的異常蠕動(dòng)，減少了反流性食管炎的發(fā)生，提高了術(shù)后生活質(zhì)量。另外改良袢式操作簡(jiǎn)單，理論發(fā)生吻合口瘺機(jī)率更小，具有一定臨床推廣價(jià)值。

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ComparativeStudyonThreeTypesofImprovedP-loops,3SandP-loopsDigestiveReconstructionafterTotalGastrectomyforGastricCancer

CHEN Ye,WANG Zeng-fang,ZHOU Bo,et al

( First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of types of improved P-loops,3S and P-loops digestive reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer.MethodsForm February 2005 to November 2010,131 cases underwent total gastrectomy in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology.Three types of digestive reconstruction were performed with 3S-type jejunum (n=47),improved P-loops jejunum (n=43) and P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy (n=41).The postoperative complications,nutrition index and the quality of life after surgery were comparatively analyzed.ResultsThree types of digestive reconstruction had no statistical differences in operative time,postoperative complications and mortality (P>0.05).Compared with P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy after operation,3S-type jejunum and improved P-loops jejunum had a lower incidence in dumping syndrome and reflux esophagitis (P<0.05).No difference in 3S-type jejunum and improved P-loops jejunum 3S-type jejunum and improved P-loops jejunum was superior to P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy in serum total protein,albumin,hemoglobin,and nutritional assessment index(P<0.05).ConclusionReconstruction of stomach with improved P-loops jejunum may prevent reflux esophagitis and dumping syndrome,and improve the nutritional status and the quality of life as 3S-type jejunum.

gastric cancer; total gastrectomy; digestive reconstruction

2014-09-24

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

陳曄(1970-)，男，河南偃師人，副主任醫(yī)師，從事腫瘤科臨床工作。

R735.2

A

1672-688X(2014)04-0253-03