黃 可，關(guān)文華，韓 焱，趙 蕾，臧志娜

·臨床醫(yī)學(xué)·

惡性梗阻性黃疸介入治療術(shù)后并發(fā)膽道感染的相關(guān)因素分析

黃 可，關(guān)文華，韓 焱，趙 蕾，臧志娜

目的探討經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTBD)或經(jīng)皮肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)(PTIBS)治療惡性梗阻性黃疸術(shù)后并發(fā)膽道感染的相關(guān)因素。方法共157例惡性梗阻性黃疸患者首次采用PTBD或PTIBS介入治療，分類對(duì)比臨床發(fā)病特征、手術(shù)方式和術(shù)后觀察資料。結(jié)果共23例惡性梗阻性黃疸介入術(shù)后并發(fā)膽道感染，發(fā)生率14.6%。多因素分析顯示，術(shù)前膽道感染病史、術(shù)前黃疸天數(shù)、低位梗阻、不全梗阻、支架累及Oddis括約肌、術(shù)后膽汁引流不暢是造成術(shù)后膽道感染發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前詳細(xì)了解病史、依據(jù)梗阻平面和程度合理選擇介入治療方法、加強(qiáng)術(shù)后觀察，能夠降低惡性梗阻性黃疸介入術(shù)后膽道感染的發(fā)生率。

惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)；膽道感染

惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后較差，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)和經(jīng)皮肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)(percutaneous transhepatic insertion of biliary stent,PTIBS)已成為治療惡性梗阻性黃疸的常用方法之一，而膽道感染又是此類介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]。本研究回顧性分析了157例采用PTBD及PTIBS治療的惡性梗阻性黃疸病例，著重對(duì)介入術(shù)后并發(fā)膽道感染的病例進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月～2013年12月共157例首次成功進(jìn)行PTBD或PTIBD治療的病例資料，男92例，女65例，年齡39～86歲，中位年齡62.7歲。原發(fā)腫瘤分別為：肝癌17例，膽管癌46例，膽囊癌23例，胰頭癌23例，胃癌21例，十二指腸癌6例，結(jié)腸癌21例。介入術(shù)前均有不同程度皮膚黏膜進(jìn)行性黃染、皮膚瘙癢、食欲不振、白陶土樣大便等癥狀；血清總膽紅素>17.1 mol/L；并經(jīng)超聲、多期增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI和MRCP確診。

1.2手術(shù)器械選用美國COOK公司PTBD套裝導(dǎo)管，規(guī)格8.5F，單純外引流管長度25 cm，內(nèi)外引流管長度40 cm；支架選用南京微創(chuàng)MTN型形狀記憶鎳鈦合金膽道支架；使用島津2400型DSA血管造影機(jī)。

1.3介入操作方法患者仰臥位，DSA監(jiān)視下，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查所示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況分別選擇右腋前、腋中或腋后線合適穿刺點(diǎn)標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻充分，皮膚約0.3 cm切口，PTBD穿刺針針尖向第11胸椎下緣穿刺，至距離胸椎2～3 cm處停止進(jìn)針，囑患者平靜呼吸，拔出針芯，針鞘接5 mL注射器邊退針邊回抽，有膽汁抽出時(shí)表示穿刺成功，注入造影劑(碘普羅胺注射液，300 mg I/mL)顯示膽道系統(tǒng)，滿意后沿針鞘導(dǎo)入交換導(dǎo)絲。沿管逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道，在導(dǎo)入支撐導(dǎo)絲后送入引流管。如導(dǎo)絲順利通過梗阻段進(jìn)入十二指腸，根據(jù)造影表現(xiàn)及患者意愿，分別選擇內(nèi)外引流術(shù)和PTIBS；如導(dǎo)絲不能通過狹窄段，則留置外引流管。引流管皮膚固定，接引流袋。術(shù)后禁食水并臥床休息，行止血、消炎、保肝等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察腹部體征。

1.4介入術(shù)后膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)膽道系統(tǒng)引起的發(fā)熱，體溫≥38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L，并伴有腹痛、惡心嘔吐癥狀；排除胰腺炎、腹腔感染等其他原因。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

157例惡性梗阻性黃疸患者介入術(shù)后共23例并發(fā)膽道感染，發(fā)生率14.6%。將可能影響膽道感染發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分別比較其介入術(shù)后膽道感染的發(fā)生率(表1)。此外，考慮到均影響Odiss括約肌功能，比較支架引流術(shù)累及Odiss括約肌病例較內(nèi)外引流管更易發(fā)生術(shù)后膽道感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.892，P=0.015<0.05)。

將上述單因素分析中顯示與膽道感染相關(guān)的5個(gè)因素進(jìn)行多因素分析，顯示術(shù)前膽道感染史、梗阻平面、梗阻程度、術(shù)后膽汁引流情況等4個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 可能不同定性因素分類介入術(shù)后膽道感染發(fā)生率的比較

表2 介入術(shù)后膽道感染相關(guān)因素分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸通常是由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的膽管受壓或閉塞，以高膽紅素血癥、組織黃染、皮膚瘙癢、膽管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的一類疾病。惡性梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體損壞極大，可導(dǎo)致肝腎功能衰竭、心功能低下、凝血功能障礙、胃腸道應(yīng)激性潰瘍、免疫功能低下等一系列并發(fā)癥[1]。早期有效的膽汁引流能夠明顯改善惡性梗阻性黃疸的預(yù)后，而PTBD和PTIBS操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可有效地減輕黃疸，改善肝功能，已成為目前治療惡性梗阻性黃疸的常用方法[1-2]。

膽道感染是惡性梗阻性黃疸介入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為術(shù)后24 h發(fā)生嚴(yán)重的膽系感染癥狀，國內(nèi)近期的研究報(bào)道其發(fā)生率在32.1%～35.7%左右[3-4]。本組研究介入術(shù)后膽道感染的發(fā)生率為14.6%，低于上述報(bào)道，其原因可能在于納入標(biāo)準(zhǔn)和所選擇介入治療方式有所不同。牛洪濤等[3]報(bào)道術(shù)后膽道感染病例納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后30 d，本組病例為介入術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的近期膽道感染。程龍等[4]僅采用PTCD的方法，而本組采用PTBD和PTIBS的兩種介入方法，這些均影響到術(shù)后膽道感染的發(fā)生率。

本研究表明惡性膽道梗阻患者介入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)因素均與術(shù)后膽道感染的發(fā)生相關(guān)。有關(guān)術(shù)前影響因素的報(bào)道不多。本組病例結(jié)果顯示惡性膽道梗阻介入術(shù)前既往有膽管炎病史與介入術(shù)后膽道感染的發(fā)生具有相關(guān)性，與程龍等[4]和Ahn S等[5]的報(bào)道一致。Ahn S等[5]的研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前C反應(yīng)蛋白(CRP)≥5 mg/dL 、血清白蛋白(ALB)<3 g/dL的患者更易發(fā)生膽道感染，因本研究部分病例缺少術(shù)前CPR及ALB的檢測(cè)未能證實(shí)此觀點(diǎn)。

有作者認(rèn)為高位梗阻是發(fā)生術(shù)后膽道感染的主要因素[5]。本研究將梗阻部位分為高、中、低位進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)低位梗阻膽道感染發(fā)生率多于高、中位梗阻，同時(shí)本研究的結(jié)果表明單純外引流和內(nèi)外引流發(fā)生膽道感染之間的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于支架引流術(shù)累及Oddis括約肌直接影響了膽道感染的發(fā)生，并且其發(fā)生率高于內(nèi)外引流術(shù)。研究組認(rèn)為由于臨床實(shí)踐中需要根據(jù)膽道梗阻程度及不同梗阻部位選擇不同的介入方式。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是這些因素相互交錯(cuò)共同決定了術(shù)后膽道感染的發(fā)生。針對(duì)完全梗阻的患者，首次PTBD治療僅能采用單純外引流的方式。術(shù)中有無反復(fù)穿刺、術(shù)后膽汁引流是否通暢、術(shù)后膽汁沖洗的嚴(yán)格無菌操作均是影響術(shù)后并發(fā)膽道感染的重要因素。如肝門部高位梗阻并且左右肝管或多支肝內(nèi)膽管的病例，易出現(xiàn)膽汁不能充分引流的情況而造成膽道感染。應(yīng)根據(jù)術(shù)后引流情況及時(shí)調(diào)整引流管位置，必要時(shí)可在對(duì)側(cè)擴(kuò)張膽管內(nèi)再次放置引流管。對(duì)于不完全梗阻的患者，多數(shù)可選擇內(nèi)外引流或膽道支架置入。對(duì)于中位不全梗阻的患者，推薦實(shí)施PTIBS，能夠減低術(shù)后膽道感染的發(fā)生率，主要在于Oddis括約肌功能的保留。而低位不全梗阻，內(nèi)外引流術(shù)和PTIBS均因?yàn)橛绊慜diss括約肌正常功能，導(dǎo)致腸—膽屏障受損、腸道內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)易逆行膽道引起腸道細(xì)菌易位，從而造成膽道感染。本研究發(fā)現(xiàn)支架引流術(shù)累及Odiss括約肌病例較內(nèi)外引流管更易發(fā)生術(shù)后膽道感染，說明支架撐開后對(duì)Odiss括約肌的損傷要大于內(nèi)外引流管對(duì)Odiss括約肌的影響。

總之，介入治療惡性梗阻性黃疸能夠短時(shí)間達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，但術(shù)后膽道感染的發(fā)生應(yīng)引起高度重視，充分了解影響術(shù)后膽道感染發(fā)生的相關(guān)因素，有利于進(jìn)一步采取對(duì)應(yīng)的措施予以預(yù)防。

[1]黃祥忠，高峰，沈煒，等．經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽管內(nèi)支架植入術(shù)在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用[J]．介入放射學(xué)雜志，2009，18(12)：930-933．

[2]Zhang GY,Li WT,Peng WJ,et al.Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice[J].Oncol Lett，2014,7(4):1185-1190.

[3]牛洪濤，翟仁友，王劍鋒，等．惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)后膽道感染危險(xiǎn)因素的探討[J]．中華放射學(xué)雜志，2011,45(10)：964-968．

[4]程龍，靳勇，白旭明，等．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)后膽道感染的相關(guān)因素分析[J]．介入放射學(xué)雜志，2012，21(6)：509-513．

[5]Ahn S,Lee YS,Lim KS,et al.Malignant biliary obstructions:can we predict immediate postprocedural cholangitis after percutaneous biliary drainage?[J].Support Care Cancer，2013,21(8):2321-2326.

[6]彭波，黃明，趙玲，等．惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后膽道感染的臨床分析[J]．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(4)：89-93．

TheRelatedFactorsforBiliaryInfectionOccurredAfterInterventionalTherapyinPatientswithMalignantObstructiveJaundice

HUANG Ke,GUAN Wen-hua,HAN Yan,et al

(First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo identify factors related to the occurrence of biliary infection as a complication after percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) and percutaneous transhepatic insertion of biliary stent (PTIBS) in patients with malignant obstructive jaundice.MethodsOne hundred and fifty-seven patients due to solid malignancies underwent PTBD or PTIBS in our institution.Baseline characteristics,procedure complications,and outcomes were retrospectively collected.ResultsThere were 23 (14.6%) cases of immediate biliary infection following PTBD or PTIBS.By multivariate analysis,preoperative biliary infection history,the number of days of preoperative jaundice,lower obstruction,incomplete obstruction,stent over Odiss’s sphincter,and impaired bile drainage are the relative factors with biliary infection occurred after interventional therapy(P<0.05).ConclusionTo understand the detail of preoperative history,to choose interventional therapy according to the plane and the degree of obstruction,and to reinforce postoperative observation can reduce the incidence rate of biliary infection with the malignant obstructive jaundice after interventional treatment.

malignant obstructive jaundice；percutaneous transhepatic biliary drainage； percutaneous transhepatic insertion of biliary stent；biliary infection

2014-05-10

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

黃可(1965-)，男，湖南郴州人，主治醫(yī)師，從事介入治療工作。

關(guān)文華，男，副教授，E-mail：guanwenhua@126.com

R730.56,R657.4

A

1672-688X(2014)03-0177-03