馮裕修+++陳智國++高振軍

[摘要] 目的 探討小骨窗開顱血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 將2009年1月～2012年12月本院收治并行手術(shù)治療的84例高血壓腦出血患者隨機(jī)分為大骨瓣開顱組（42例）和小骨窗開顱組（42例）。對(duì)兩組患者的近遠(yuǎn)期療效、血腫清除率、再出血情況等進(jìn)行比較。 結(jié)果 術(shù)后21 d患者生活能力評(píng)定（按ADL分級(jí)），小骨窗組明顯優(yōu)于大骨瓣組（P<0.05）；術(shù)后小骨窗組殘留血腫量為（9±1） ml，明顯少于大骨瓣開顱組的（15±3） ml（P<0.05）；術(shù)后12 h小骨窗組有2例（4.76%）再出血，大骨瓣組有8例（19.05%）發(fā)生再出血，兩組再出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 小骨窗開顱血腫清除術(shù)能提高高血壓腦出血患者的療效，降低再出血率。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；小骨窗；治療

[中圖分類號(hào)] R651.1+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（a）-0042-03

Clinical experience on hematoma removal by means of craniotomy with small bone window resection in the treatment of hypertensive intracranial hematoma

FENG Yu-xiu CHEN Zhi-guo GAO Zhen-jun

Brain Center of People′s Hospital of Guangning County in Guangdong Province,Guangning 526300,China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma. Methods A total of 84 cases of patients with hypertensive intracranial hematoma were enrolled in this study from January 2009 to December 2012 and were divided into large trauma craniotomy group (42 cases) and small bone window craniotomy group (42 cases),were treated with large trauma craniotomy and small bone window craniotomy,respectively. Average expense,average hospitalization time,the rate of complications and short-term and long-term effects,hematoma clearance,rebleeding rate were compared. Results The patients viability (ADL classification) 21 days after operation was higher in small bone window craniotomy group compared with large trauma craniotomy group (P<0.05).The residual hematoma was (9±1) ml in small bone window craniotomy group,while the residual hematoma was (15±3) ml in large trauma craniotomy group,the difference was significant (P<0.05).2 cases (4.76%) in small bone window craniotomy group and 8 cases (19.05%) in large trauma craniotomy grouphad the incident of rebleeding,the difference of two groups was significant (P<0.05). Conclusion Small bone window craniotomy is better than large trauma craniotomy in the treatment of hypertensive intracranial hematoma in the area of higher curative rates and lower rebleeding rates.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage;A small bone window craniotomy;Treatment

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，占自發(fā)性腦內(nèi)血腫的60%，出血后半年僅有20%的存活者能恢復(fù)生活自理能力[1]，是中老年病人常見的急危重疾病之一?？紤]高血壓腦出血血腫清除術(shù)后很少存在嚴(yán)重的腦水腫和腦腫脹，很少需要去骨瓣減壓，顯微鏡下小骨窗開顱的手術(shù)效果與常規(guī)開顱血腫清除相比，可能會(huì)創(chuàng)傷更小，血腫清除更徹底，止血更可靠，效果更優(yōu)。本研究探討顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除（簡稱小骨窗開顱）與采用傳統(tǒng)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)（大骨瓣開顱）的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

按高血壓腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫量大于>60 ml，GCS評(píng)分≤8分單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，中線移位非常明顯者。

1.2 一般資料

2009年1月～2012年12月本院收治的高血壓腦出血患者84例，男60例，女24例；年齡39~77歲，平均53.8歲；以基底節(jié)區(qū)血腫為主，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)32例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)37例，其余為外囊、顳葉皮質(zhì)下出血15例，發(fā)病后2~24 h入院，全部患者均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，手術(shù)前出血量35~60 ml。按手術(shù)方法將患者分為小骨窗開顱組和大骨瓣開顱組，患者意識(shí)狀況按高血壓出血后意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在Ⅱ~Ⅳ級(jí)，其中小骨窗開顱組，Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)10例；大骨瓣開顱組，Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)11例。兩組患者的年齡、性別及意識(shí)狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 手術(shù)方式

大骨瓣開顱組患者根據(jù)血腫部位、血腫量及與大腦皮層最近處為中心確定手術(shù)切口方式及位置，本組患者以額顳瓣及馬蹄形切口為主，在全麻下行開顱術(shù)，骨瓣大小約9 cm×10 cm，剪開硬腦膜后，選擇血腫離皮質(zhì)層最近處的非功能區(qū)為入路，經(jīng)腦穿針穿刺確認(rèn)血腫后，切開皮質(zhì)3~4 cm，沿穿刺通道進(jìn)入血腫腔，可視范圍內(nèi)盡可能清除血腫，出血點(diǎn)止血后，在已經(jīng)電凝了的出血點(diǎn)位置覆蓋止血紗塊，留置血腫腔引流管，予人工腦膜減張縫合硬腦膜，再根據(jù)腦組織是否腫脹及程度確定要不要去骨瓣減壓。小骨窗開顱組全部在全麻下作患側(cè)顳部直切口長4~5 cm，顳肌下銑刀形成約3 cm×3 cm骨窗，剪開硬腦膜后，在顯微鏡下分離外側(cè)裂，顯露島葉，再切開島葉皮層1 cm，顯露血腫后清除血腫，出血點(diǎn)止血覆蓋止血紗塊，留置血腫腔引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即予復(fù)查頭顱CT及術(shù)后12 h復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)殘余血腫量、是否腫脹及再出血，給予護(hù)腦、醒腦、脫水、護(hù)胃、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染、保持呼吸道暢通等治療；控制血壓在120~150/70~90 mmHg。根據(jù)殘余血腫量確定是否用尿激酶沖洗血腫腔，一般選擇殘余血腫量在30~20 ml、占位效應(yīng)明顯的予尿激酶沖冼，待血腫基本消失或少于10 ml時(shí)撥除引流管，引流管留置時(shí)間一般≤3 d，根據(jù)實(shí)際情況可延長到5 d，最長不能超過7 d。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療21 d后，生存者預(yù)后按日常生活能力（activities of daily life，ADL）進(jìn)行評(píng)定[3]。Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

本組死亡13例，生存71例。小骨窗開顱組：Ⅰ~Ⅲ級(jí)31例（73.81%），Ⅳ~Ⅴ級(jí)6例（14.29%），死亡5例（11.90%）；大骨瓣開顱組：Ⅰ~Ⅲ級(jí)23例（54.76%），Ⅳ~Ⅴ級(jí)11例（26.19%），死亡8例（19.05%）；兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），生存者日常生活能力預(yù)后情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)后血腫情況

大骨瓣開顱組殘留血量（15±3） ml，占原血腫量的25%~35%；小骨窗開顱組殘留血量（9±1） ml，占原血腫量的10%~15%，中線移位明顯回復(fù)，占位效應(yīng)明顯減輕。術(shù)后12 h CT示大骨瓣開顱組有8例（19.05%）再次出血，出血量為（15±3） ml；小骨窗組有2例（4.76%）再次出血，出血量為（9±1） ml，兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，高血壓是自發(fā)性腦出血的最常見病因，高血壓腦出血占自發(fā)性腦出血的60.0%左右[1]，是中老年人常見的致殘、致死性疾病之一。病因?yàn)椋翰±硇匝獕荷邔?dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈血管壁受到損害，并逐漸形成了微小血管動(dòng)脈瘤（夏科動(dòng)脈瘤），當(dāng)它們自發(fā)破裂出血時(shí)就形成了高血壓腦出血[4]。其起病急，變化快，迅速導(dǎo)致顱內(nèi)占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高、腦疝形成而危及生命。

基礎(chǔ)研究證明，高血壓腦出血一般在30 min內(nèi)形成血腫，6~7 h血腫周圍的腦組織出現(xiàn)腦水腫，這與血液凝固產(chǎn)生的凝血酶血清蛋白的毒性作用及微血管痙攣有關(guān)[5]。臨床上手術(shù)治療高血壓腦出血常用的術(shù)式有：微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。通過手術(shù)可以及早地清除腦內(nèi)血腫，消除或減輕血腫占位對(duì)腦組織的壓迫作用，降低顱內(nèi)壓力，也可減輕因血腫溶解產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)對(duì)血腫周圍腦組織產(chǎn)生的繼發(fā)性損害[6]。對(duì)于有手術(shù)指征的高血壓腦出血應(yīng)積極手術(shù)治療，而臨床上選擇簡便、快捷、有效的手術(shù)方式亦至關(guān)重要。由于高血壓腦出血發(fā)生于中老年人，且早期主要危害是對(duì)腦組織的占位壓迫，術(shù)后發(fā)生腦腫脹和嚴(yán)重腦水腫的機(jī)會(huì)很少，目前很少行大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。

本研究結(jié)果表明，小骨窗開顱組預(yù)后良好率（ADLⅠ~Ⅲ）與預(yù)后不良率（ADL Ⅳ~Ⅴ）明顯優(yōu)于大骨瓣開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明小骨窗開顱術(shù)在減少患者死亡率方面與大骨瓣開顱術(shù)的差異不大，但小骨窗開顱術(shù)對(duì)改善生存者生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于Ⅱ~Ⅳ級(jí)高血壓腦出血患者，手術(shù)治療能挽救患者生命、改善患者意識(shí)和神經(jīng)功能狀態(tài)。手術(shù)方法有多種，現(xiàn)多主張微創(chuàng)手術(shù)[7-9]。小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷較小、直視下徹底清除血腫及徹底止血、對(duì)深部腦結(jié)構(gòu)干擾少，術(shù)后腦水腫輕，神經(jīng)功能恢復(fù)也較快的特點(diǎn)，也就是既具有大骨瓣開顱術(shù)的可以在直視下清除血腫、止血的優(yōu)點(diǎn)，又有微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)的創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。小骨窗開顱術(shù)的方法是在顳部作一直切口長4～5 cm，顯露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀形成直徑3～4 cm骨窗，放射狀剪開硬腦膜后，顯微鏡下沿外側(cè)裂分離，顯露島葉，切開島葉皮層1 cm，顯露血腫后清除血腫、出血點(diǎn)止血，血腫腔留置引流管，手術(shù)操作比較簡單，手術(shù)過程耗時(shí)亦較短。有報(bào)道小骨窗開顱可在基礎(chǔ)及局麻下進(jìn)行手術(shù)，但考慮到術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，特別是血壓的平穩(wěn)是預(yù)防術(shù)中、術(shù)后再次出血的關(guān)鍵因素，選擇了插管全麻下手術(shù)，不提倡在基礎(chǔ)及局麻下進(jìn)行手術(shù)。但相比大骨瓣開顱術(shù)小骨窗開顱術(shù)的不足是對(duì)于部分病例可能會(huì)出現(xiàn)減壓不夠充分的情況，所以在病例的選取方面作了限制，入選標(biāo)準(zhǔn)：按高血壓出血后意識(shí)狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在Ⅱ~Ⅳ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫量>60 ml，GCS評(píng)分≤8分，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，中線移位非常明顯者。小骨窗手術(shù)以解除占位、內(nèi)減壓為目的，不要求完全清除血腫，特別是與血腫壁粘附較緊的小血塊不要強(qiáng)行清除，以防已凝固的出血點(diǎn)再次出血。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，把血壓控制在合理范內(nèi)等措施亦非常重要，研究[10]證明，再次出血的比例隨血壓的升高而增高，收縮壓>250 mm Hg時(shí)，再次出血的發(fā)生率達(dá)到36%，而收縮壓在200~250 mm Hg時(shí)，再次出血的發(fā)生率僅為17%[11]。臨床上普遍認(rèn)為控制在120~150/70~90 mm Hg比較合理，特別是高舒張壓與高血壓腦出血患者手術(shù)后再出血密切相關(guān)[12]。部分血腫殘留或術(shù)后再次出血且無再次手術(shù)指征的，經(jīng)復(fù)查CT無活動(dòng)出血后予血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫，其他護(hù)腦、醒腦、脫水、護(hù)胃、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染、保持呼吸道暢通等處理與常規(guī)高血壓腦出血術(shù)后處理無異。

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（收稿日期：2014-04-18本文編輯：郭靜娟）