陳湛科

[摘要] 目的 比較局部麻醉與硬膜外麻醉在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床效果。 方法 將85例腹股溝疝（單側(cè)疝）患者隨機(jī)分為局麻組與對(duì)照組。局麻組43例患者采用局部麻醉，對(duì)照組42例患者采用硬膜外麻醉，兩組患者均采用腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療。對(duì)比兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓的變化、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 局麻組患者切皮后1、5 min的平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組（P<0.01）；局麻組患者平均動(dòng)脈壓在手術(shù)中4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組患者平均動(dòng)脈壓在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)上不全相同（P<0.01）；局麻組患者的惡心嘔吐及尿潴留發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；局麻組患者的下地時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中，采用局部麻醉具有術(shù)中患者血壓更為穩(wěn)定、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低、患者恢復(fù)快、住院費(fèi)用更節(jié)省等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；局部麻醉；硬膜外麻醉；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（c）-0145-03

腹股溝疝在外科中較為常見(jiàn)，目前腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于腹股溝疝的治療效果已得到充分肯定。傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)多采用硬膜外麻醉，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且相對(duì)適應(yīng)證較多。國(guó)外80%的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已改用局部麻醉法[1]，而在我國(guó)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)采用局部麻醉尚未有足夠多的研究資料報(bào)道，在修補(bǔ)術(shù)麻醉方式的選擇上尚存在不同觀點(diǎn)。因此，筆者在患者知情同意的前提下，采用成組設(shè)計(jì)對(duì)照研究方法，對(duì)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者分別采用局部麻醉與硬膜外麻醉，對(duì)比兩種麻醉方式的臨床效果，以為腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院2009年1月～2012年1月收治腹股溝疝患者為研究對(duì)象，納入研究患者均為單側(cè)疝且知情同意，滑疝、急性嵌頓疝或合并有嚴(yán)重心肺腎功能異常者均不納入本次研究中，符合標(biāo)準(zhǔn)者共85例。將所有患者按照入院時(shí)間的先后結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法分為局麻組與對(duì)照組。局麻組患者43例，平均年齡（62.5±10.7）歲，男33例，女10例；根據(jù)腹股溝疝種類分為斜疝24例，股疝3例，直疝9例，復(fù)發(fā)疝7例；根據(jù)腹股溝疝部分分為左側(cè)疝7例，右側(cè)疝36例；依據(jù)《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案》（修改稿）[2]中分類標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型疝5例，Ⅱ型疝7例，Ⅲ型疝27例，Ⅳ型疝4例。對(duì)照組患者42例，平均年齡（61.7±11.2）歲，男37例，女5例；斜疝27例，股疝2例，直疝8例，復(fù)發(fā)疝5例；左側(cè)疝9例，右側(cè)疝33例；Ⅰ型疝7例，Ⅱ型疝5例，Ⅲ型疝25例，Ⅳ型疝5例。兩組患者的年齡、性別、腹股溝疝分類等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射。局麻組患者采用局部麻醉法，具體為選擇髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)處及皮膚切口處行浸潤(rùn)麻醉，切口位置每隔2～3 cm皮下注射局部麻醉藥物，手術(shù)過(guò)程中于腹外斜肌腱膜下、提睪肌內(nèi)、內(nèi)環(huán)口周圍分別注射局部麻醉藥。術(shù)中根據(jù)患者有無(wú)明顯疼痛反應(yīng)追加適當(dāng)劑量的局部麻醉藥物，局部麻醉藥物為0.75%布比卡因25 ml+2%利多卡因40 ml+20 ml生理鹽水。對(duì)照組采用硬膜外麻醉法，患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，選擇T11～12、L1～2進(jìn)行穿刺并置入硬模外腔置管，連續(xù)多次小劑量追加注入局部麻醉藥物，維持平面T8～L2，麻醉藥物為2%利多卡因+0.75%羅哌卡因。

兩組患者均采用腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，根據(jù)腹股溝疝種類分別選擇Lichitenstein法、Glibert法或Rutkow法，以上手術(shù)由同一醫(yī)療小組完成。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量?jī)山M患者圍術(shù)期4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（手術(shù)前1 min、切皮后1 min、切皮后5 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)）的平均動(dòng)脈壓；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括傷口并發(fā)癥（感染、血腫、漿液腫）及麻醉并發(fā)癥（頭昏、惡心嘔吐、尿潴留）；統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)樣本比較采用方差分析及兩兩比較的q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)樣本總例數(shù)及最小理論頻數(shù)選擇相應(yīng)的檢驗(yàn)方法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3 兩組患者手術(shù)情況的比較

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)由于利用人體腹股溝區(qū)解剖特點(diǎn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)公認(rèn)的首選方法[3]。目前對(duì)于腹股溝無(wú)張力疝手術(shù)存在的爭(zhēng)議在于麻醉方法的選擇上。既往在本類手術(shù)中多采用硬膜外麻醉，但臨床實(shí)踐及國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明[4-5]，硬膜外麻醉在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，包括麻醉引起患者血壓下降、呼吸抑制、神經(jīng)損傷等，且高齡、心臟病或高血壓等患者屬于硬膜外麻醉相對(duì)禁忌證[6-7]。而局部麻醉在國(guó)外已得到廣泛使用，但在國(guó)內(nèi)使用范圍不廣。有研究[8-9]認(rèn)為，局部麻醉的手術(shù)適應(yīng)證較硬膜外麻醉更廣，可縮短手術(shù)時(shí)間、縮短患者的康復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，局麻組患者的平均動(dòng)脈壓值在各時(shí)間點(diǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組患者則在切皮后1 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)相較前一時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用局部麻醉法的患者在手術(shù)中相較硬膜外麻醉可保持較為平穩(wěn)的動(dòng)脈壓。兩組患者的傷口并發(fā)癥（感染、血腫、漿液腫上）及眩暈發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；局麻組患者的惡心嘔吐、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證明采用局部麻醉法具有麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較硬膜外麻醉更低的優(yōu)點(diǎn)；而從手術(shù)情況上看，局麻組患者的下地時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且局麻組患者的住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明麻醉方法不同對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)影響，但采用局部麻醉的患者恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短，且住院費(fèi)用更低。endprint

筆者結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，總結(jié)認(rèn)為實(shí)施局部麻醉有如下注意要點(diǎn)：①局部麻醉實(shí)施者需對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及麻醉藥物使用方法、麻醉點(diǎn)的選擇較為熟悉[10]；②盡管局部麻醉可由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，但在實(shí)施局部麻醉過(guò)程中仍應(yīng)有麻醉醫(yī)師協(xié)助[11]，尤其是麻醉效果欠佳時(shí)可及時(shí)由麻醉醫(yī)師提供協(xié)助指導(dǎo)；③對(duì)于部分患者其對(duì)手術(shù)過(guò)度緊張恐懼或?qū)μ弁疵舾行暂^高，此時(shí)應(yīng)充分考慮局部麻醉成功率及利弊關(guān)系，必要時(shí)改用硬膜外麻醉以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

綜上所述，在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中，采用局部麻醉相較硬膜外麻醉，具有術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后患者恢復(fù)更快、節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：林利利）endprint

筆者結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，總結(jié)認(rèn)為實(shí)施局部麻醉有如下注意要點(diǎn)：①局部麻醉實(shí)施者需對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及麻醉藥物使用方法、麻醉點(diǎn)的選擇較為熟悉[10]；②盡管局部麻醉可由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，但在實(shí)施局部麻醉過(guò)程中仍應(yīng)有麻醉醫(yī)師協(xié)助[11]，尤其是麻醉效果欠佳時(shí)可及時(shí)由麻醉醫(yī)師提供協(xié)助指導(dǎo)；③對(duì)于部分患者其對(duì)手術(shù)過(guò)度緊張恐懼或?qū)μ弁疵舾行暂^高，此時(shí)應(yīng)充分考慮局部麻醉成功率及利弊關(guān)系，必要時(shí)改用硬膜外麻醉以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

綜上所述，在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中，采用局部麻醉相較硬膜外麻醉，具有術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后患者恢復(fù)更快、節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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[13] 黃建，劉永強(qiáng)，謝偉，等.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的比較分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（3）：312-315.

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筆者結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，總結(jié)認(rèn)為實(shí)施局部麻醉有如下注意要點(diǎn)：①局部麻醉實(shí)施者需對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及麻醉藥物使用方法、麻醉點(diǎn)的選擇較為熟悉[10]；②盡管局部麻醉可由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，但在實(shí)施局部麻醉過(guò)程中仍應(yīng)有麻醉醫(yī)師協(xié)助[11]，尤其是麻醉效果欠佳時(shí)可及時(shí)由麻醉醫(yī)師提供協(xié)助指導(dǎo)；③對(duì)于部分患者其對(duì)手術(shù)過(guò)度緊張恐懼或?qū)μ弁疵舾行暂^高，此時(shí)應(yīng)充分考慮局部麻醉成功率及利弊關(guān)系，必要時(shí)改用硬膜外麻醉以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

綜上所述，在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中，采用局部麻醉相較硬膜外麻醉，具有術(shù)中患者生命體征更平穩(wěn)、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后患者恢復(fù)更快、節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：林利利）endprint