陳素芹+++趙琳+++王寶典

[摘要] 目的 觀察磺達肝癸鈉聯(lián)合鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床效果及安全性。 方法 收集急性冠脈綜合征患者289例，其中觀察組147例給予磺達肝癸鈉（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），對照組142例給予依諾肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），兩組同時聯(lián)合應用鹽酸替羅非班，觀察出血及臨床效果、心臟惡性事件等情況。 結果 兩組住院期間MACE（死亡、心肌梗死、頑固性心肌缺血、靶血管重建術）的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組重度出血、輕度出血、血小板減少的發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）。 結論 磺達肝癸鈉聯(lián)合替羅非班治療急性冠脈綜合征效果顯著、出血風險小，是安全、有效的。

[關鍵詞] 磺達肝癸鈉；依諾肝素；替羅非班；急性冠脈綜合征

[中圖分類號] R541.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（c）-0129-04

隨著冠心病發(fā)病機制的進一步闡明，對急性冠脈綜合征患者早期抗凝、抗血小板聚集治療的重要性要求較高，抗血小板治療已成為急性冠脈綜合征及冠脈介入術治療不可缺少的一部分，抗血小板及抗凝治療不充分，可能導致冠狀動脈內急性血栓形成而引起急性心肌梗死、猝死等急性突發(fā)事件，但是，強化抗血小板的應用又可能引起出血并發(fā)癥，甚至造成嚴重后果，所以，合理應用抗血小板及抗凝藥物，平衡出血與血栓的風險，減少出血及血栓并發(fā)癥是臨床最關注的問題[1-2]。本研究旨在探討應用磺達肝癸鈉聯(lián)合替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床效果、安全性及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2013年12月本院心內科急性冠脈綜合征高危住院患者289例。其中觀察組147例，男83例，女64例，年齡55～81（68±12）歲。既往心肌梗死14例，冠狀動脈旁路移植術（CABG）或PCI 9例，吸煙史109例，高血壓病史101例，糖尿病史57例。對照組142例，男109例，女33例，年齡55～84（69±14）歲。既往心肌梗死17例，CABG或PCI 8例，吸煙史102例，高血壓病史98例，糖尿病史58例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 入選標準

年齡≤85歲；急性冠脈綜合征高?；颊撸粺o應用抗凝抗血小板聚集藥物禁忌證；未進行急診PCI治療患者。高危急性冠脈綜合征（特征之一）：近48 h內加重的缺血性胸痛發(fā)作；靜息心絞痛>20 min；肌鈣蛋白明顯增高；休息時胸痛發(fā)作伴有ST段改變>0.1 mV；新出現(xiàn)Q波，束支傳導阻滯。

1.3 排除標準

難以控制的高血壓（>180/110 mm Hg）；近期（<6個月）重大手術/外傷史、出血疾病史、腦血管病史；既往凝血疾病和血小板減少癥史及嚴重貧血；既往凝血疾病和血小板減少癥史及嚴重貧血；用華法林治療史。

1.4 方法

兩組均常規(guī)使用阿司匹林、氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板，觀察組給予磺達肝癸鈉（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），對照組給以依諾肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），兩組均聯(lián)合鹽酸替羅非班[負荷劑量25 μg/kg，繼以0.15 μg/（kg·min）， 靜脈維持，36～72 h]。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率 ①死亡；②心肌梗死：再發(fā)胸痛持續(xù)時間>30 min；新出現(xiàn)的Q波，束支傳導阻滯，肌鈣蛋白I（cTnI）>正常上限的3倍；③頑固性心肌缺血：休息狀態(tài)下心絞痛持續(xù)時間≥20 min，新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變；④靶血管重建術：因嚴重的心肌缺血癥狀須行急診CABG或PCI。

1.5.2 出血并發(fā)癥 采用心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）標準，重度出血：血紅蛋白下降>50 g/L（已知或未知出血部位）；顱內出血；心臟壓塞。輕度出血：30 g/L<血紅蛋白下降≤50 g/L的已知出血部位出血；自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血等；無失血部位的出血是指40 g/L<血紅蛋白下降≤50 g/L，無明確出血部位。

1.5.3 血栓并發(fā)癥 急性心肌梗死、急性腦血栓形成、肺及外周血管血栓或栓塞事件。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院期間MACE發(fā)生率的比較

2.2 兩組住院期間出血、血小板減少發(fā)生率的比較

3 討論

急性冠脈綜合征發(fā)病最常見的原因是冠狀動脈內粥樣硬化易損斑塊破裂誘發(fā)血小板聚集及血栓形成，血栓形成和自溶過程的動態(tài)不平衡過程，導致冠狀動脈發(fā)生不穩(wěn)定的阻塞病變從而引起急性心臟事件[3]，因此，抗血小板、抗凝治療是急性冠脈綜合征治療不可缺少的重要策略，同時也是預防急性冠脈綜合征發(fā)生出血及血栓事件的重要環(huán)節(jié)。GOLD實驗顯示，常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療的血小板抑制率<60%，不能有效降低MACE事件的發(fā)生率，而強化抗栓就需要更強有力的抗血小板及抗凝藥物[4-5]。鹽酸替羅非班為一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，不僅可以通過抑制GPⅡb/Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負荷，還可以抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質和炎癥因子，改善微循環(huán)狀態(tài)[6-7]。磺達肝癸鈉是第一個人工合成的Ⅹa因子選擇性抑制劑，以1∶1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結構結合而抑制因子Ⅹa，并使AT抑制因子Ⅹa的速率增加約300倍，且不與血小板結合，不抑制血小板的聚集，不與血小板因子4相互作用，不影響出血時間及發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥[8-10]。本研究選擇急性冠脈綜合征高?；颊邞没沁_肝癸鈉、依諾肝素聯(lián)合替羅非班，觀察住院期間出血、血栓事件、血小板減少和MACE發(fā)生率，結果表明，兩組住院期間死亡、心肌梗死或頑固性缺血、靶血管重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義；觀察組出血及血小板減少的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組無一例發(fā)生大出血，且輕度出血發(fā)生率明顯低于對照組。臨床發(fā)現(xiàn)輕度出血后，減小替羅非班用量為4～5 ml/h后，出血現(xiàn)象均消失；2例明顯血小板減少患者停用依諾肝素及替羅非班后逐漸恢復正常，均未出現(xiàn)不良事件。OASIS-5研究結果表明，磺達肝癸鈉在降低 NSTE-ACS 的缺血事件（死亡、心肌梗死、難治性出血）上不劣于依諾肝素，更為重要的是磺達肝癸鈉顯著降低了與死亡相關的大出血風險，而且提高了長期生存率[11-13]。endprint

綜上所述，磺達肝癸鈉聯(lián)合替羅非班在急性冠脈綜合征高危患者中的應用療效顯著，且具有很好的安全性。

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（收稿日期：2014-06-03 本文編輯：許俊琴）endprint

綜上所述，磺達肝癸鈉聯(lián)合替羅非班在急性冠脈綜合征高危患者中的應用療效顯著，且具有很好的安全性。

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（收稿日期：2014-06-03 本文編輯：許俊琴）endprint

綜上所述，磺達肝癸鈉聯(lián)合替羅非班在急性冠脈綜合征高?；颊咧械膽茂熜э@著，且具有很好的安全性。

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