刁紅潔，李先馨

(承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院，河北承德067102)

初產(chǎn)婦于妊娠38周左右胎頭開(kāi)始銜接，若足月尚未入盆可能存在頭盆不稱［1］。如初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭未銜接，分娩期并發(fā)癥就會(huì)增多［2］。為有效促進(jìn)自然分娩，降低臨床剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科生產(chǎn)質(zhì)量，筆者對(duì)本院2012年1—8月接收的91例孕39周后胎頭未銜接產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期胎頭已銜接產(chǎn)婦資料進(jìn)行對(duì)比，旨在探討孕39周后胎頭未銜接能否實(shí)施陰道分娩以及如何給予護(hù)理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將上述時(shí)期接診入院分娩的孕期超過(guò)39周而胎頭未銜接的產(chǎn)婦91例作為觀察組，年齡22～35(26．3±2．4)歲;將同期住院分娩的孕期超過(guò)39周胎頭已銜接的90例產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡23～35(26．2±2．4)歲。2組均為單胎頭位活胎，初產(chǎn)且無(wú)妊娠并發(fā)癥與羊水量異常等情況，2組年齡、孕周等資料具有可比性。

1.2 觀測(cè)方法 分析2組胎膜早破、胎頭位置異常、相對(duì)性頭盆不稱、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù) 理

2.1 產(chǎn)前護(hù)理 產(chǎn)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦身體狀況，給予圍生期產(chǎn)婦健康知識(shí)指導(dǎo)，防止突發(fā)腹壓增強(qiáng)事件導(dǎo)致胎膜早破。了解產(chǎn)婦心理動(dòng)態(tài)，針對(duì)負(fù)性心理及時(shí)給予疏導(dǎo)。對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)、全方位的孕期保健，從心理到生理，均給予充分的指導(dǎo)和支持［3］。若發(fā)現(xiàn)胎膜早破應(yīng)及時(shí)住院處理，破膜超過(guò)12 h應(yīng)預(yù)防性給予抗生素，如宮頸成熟可立即行引產(chǎn)處理，若宮頸尚未成熟可給予靜滴催產(chǎn)素以盡快終止妊娠。

2.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展 使用胎心電子監(jiān)測(cè)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心，觀察胎動(dòng)、宮縮與胎心率變異情況;定時(shí)進(jìn)行肛查，準(zhǔn)確掌握宮口擴(kuò)張與胎先露下降情況;指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的待產(chǎn)姿勢(shì)，若其胎頭浮動(dòng)已顯活躍，應(yīng)立即助其行適宜體位待產(chǎn)。

2.2.2 合理使用催產(chǎn)素 催產(chǎn)素是通過(guò)人工手段合成的多肽類激素藥物［4］，該藥與催產(chǎn)素受體結(jié)合后具收縮子宮功能。臨床采取催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，并依據(jù)狀況調(diào)整滴數(shù)，有異常及時(shí)給予有效處理。產(chǎn)婦每10 min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，且每次持續(xù)30～40 s是宮縮誘發(fā)標(biāo)志。采用縮宮素激惹試驗(yàn)與無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)配合胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測(cè)胎兒是否窘迫，呈陰性者應(yīng)助其打消心理顧慮，促使部分產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)。

2.2.3 正確評(píng)估陰道試產(chǎn)可行性 胎心監(jiān)護(hù)若存在晚期減速或Ⅲ度羊水糞感染者，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，防止新生兒發(fā)生窒息;若懷疑臍帶先露或脫垂，宮口擴(kuò)張或胎先露下降延緩或阻滯等，可立即行陰道檢查，在檢查中如有頭盆不稱、胎位異?，F(xiàn)象，特別是高直位，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。經(jīng)評(píng)估不能行陰道分娩者，應(yīng)給予產(chǎn)婦及家人解釋，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備;對(duì)于頭盆不稱不明顯、胎兒體質(zhì)量估計(jì)低于3 kg者，如胎心率與產(chǎn)力均正常，可在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行試產(chǎn)處理;若試產(chǎn)4 h，宮口擴(kuò)張緩慢且胎頭不能入盆者，應(yīng)采取剖宮產(chǎn);在試產(chǎn)過(guò)程中，如胎兒處于持續(xù)性枕橫位與枕后位時(shí)，并且胎頭雙頂徑較坐骨棘水平低，助產(chǎn)人員可徒手經(jīng)陰道將胎頭轉(zhuǎn)至枕前位，如胎頭繼續(xù)下降不低于1 cm/h，可建議產(chǎn)婦采取經(jīng)陰道順產(chǎn)或經(jīng)陰道助產(chǎn)，同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.2.4 加強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩信心 心理因素也是重要的引發(fā)頭位難產(chǎn)的因素之一［5］。產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中常伴有緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，臨產(chǎn)前適度焦慮可激活產(chǎn)婦交感神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)其適應(yīng)環(huán)境的能力，利于分娩;而焦慮等負(fù)性情緒過(guò)度會(huì)引發(fā)人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，對(duì)疼痛更敏感，造成宮縮無(wú)力與產(chǎn)后出血量增多，助產(chǎn)可能性增大。因此，產(chǎn)婦在分娩不同時(shí)期給予對(duì)應(yīng)心理支持和個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，可緩解其負(fù)性情緒。待產(chǎn)期間，助產(chǎn)人員應(yīng)科學(xué)地宣教，并耐心安慰、鼓勵(lì)產(chǎn)婦，盡量建議其采用陰道試產(chǎn)方式，在出現(xiàn)規(guī)律宮縮后可通過(guò)肢體語(yǔ)言等方式增強(qiáng)產(chǎn)婦生產(chǎn)信心，提高順產(chǎn)成功率。

3 結(jié) 果

3.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組相對(duì)頭盆不稱、胎膜早破、胎兒窘迫、胎頭位異常發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組;新生兒窒息、產(chǎn)程異常方面比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3.2 2組分娩方式比較 觀察組陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組(P均＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組分娩方式比較 例(%)

4 討 論

4.1 胎頭未銜接對(duì)母嬰的影響 胎頭銜接于骨盆是頭位分娩的首要步驟［6］。產(chǎn)婦胎頭未銜接并出現(xiàn)胎膜早破是可能引發(fā)難產(chǎn)的重要信號(hào)之一，胎膜早破可導(dǎo)致臍帶脫垂與母嬰遭受感染，因此產(chǎn)前檢查、及時(shí)住院治療非常有必要。本研究發(fā)現(xiàn):觀察組胎膜早破發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，這是由于胎頭高浮，胎先露部未銜接，從而引起胎膜受壓不均而破裂。胎膜早破有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎頭位異常與頭盆不稱等并發(fā)癥，因此，臨產(chǎn)時(shí)如臍帶先露，胎頭在下降過(guò)程中易發(fā)生因其壓迫胎頭引發(fā)胎兒缺氧甚至窒息等危險(xiǎn)。胎頭位置異常的發(fā)生率觀察組明顯高于對(duì)照組，提示胎位異常也是引發(fā)難產(chǎn)的常見(jiàn)原因之一。影響胎頭入盆的因素很多，骨盆解剖性狹窄是阻礙胎頭通過(guò)產(chǎn)道的主要因素［7］。胎兒過(guò)重或胎方位異常均可導(dǎo)致胎頭入盆徑線增大，從而引起相對(duì)性頭盆不稱，導(dǎo)致產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮無(wú)力與產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加了剖宮產(chǎn)與陰道助產(chǎn)率。本研究觀察組中相對(duì)性頭盆不稱和胎兒窘迫的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，這可能與胎頭位異常和相對(duì)性頭盆不稱等有密切關(guān)聯(lián)。但本研究中2組產(chǎn)程異常、新生兒窒息發(fā)生情況比較無(wú)顯著性差異，可能與婦產(chǎn)科在生產(chǎn)全程進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)有關(guān)。

4.2 胎頭未銜接對(duì)生產(chǎn)的影響 初產(chǎn)婦雖已臨產(chǎn)但胎頭尚未銜接，將大大增加分娩期并發(fā)癥。部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前15 d內(nèi)內(nèi)胎頭已開(kāi)始銜接，若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接應(yīng)警惕存在頭盆不稱［8］。因此，在分娩前應(yīng)給予準(zhǔn)確評(píng)估并提出合適的分娩方式。胎方位與骨盆異常、臍帶影響以及胎兒過(guò)重均是引發(fā)胎頭高浮的主要原因，其中尤以胎方位異常最為多見(jiàn)。胎方位異常將會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)繼發(fā)性官縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，從而提升陰道助產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)率。胎先露高低與產(chǎn)程關(guān)系極為密切，臨產(chǎn)時(shí)胎頭高浮潛伏時(shí)間越久，活躍期開(kāi)始時(shí)胎頭越高，活躍時(shí)間將越久或出現(xiàn)停滯。臨床因胎頭高浮，導(dǎo)致子宮收縮時(shí)前后部羊水較易發(fā)生交通，前羊膜囊對(duì)子宮頸的壓力明顯減弱，子宮頸擴(kuò)張較緩慢。同時(shí)因胎先露不能正常下降，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口與子宮下部均不能與其緊貼，從而出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮無(wú)力與產(chǎn)程延長(zhǎng)現(xiàn)象。

4.3 臨產(chǎn)時(shí)胎頭未銜接的正確處理方式 應(yīng)先確定是否頭盆不稱，若無(wú)明顯頭盆不稱，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下行試產(chǎn);破膜過(guò)遲時(shí)應(yīng)適時(shí)給予人工破膜。本研究顯示，胎頭未銜接可增加頭位難產(chǎn)率，但并不表示臨產(chǎn)時(shí)胎頭銜接與否是剖宮產(chǎn)的指征。剖宮產(chǎn)手術(shù)本身對(duì)母體肉體與精神傷害較自然分娩高，且引發(fā)的剖宮產(chǎn)兒綜合征亦對(duì)胎兒存在損傷，因此，臨床在沒(méi)有出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)盡量選擇自然分娩方式。胎頭未銜接時(shí)臨床陰道助產(chǎn)率會(huì)增高，因此，進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，做好胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)采取正確的處理方法，防止母嬰安全受到威脅。在產(chǎn)科護(hù)理中，加強(qiáng)自然分娩的宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家人正確認(rèn)識(shí)自然分娩與剖宮產(chǎn)的利弊，通過(guò)適宜的護(hù)理干預(yù)，提高自然分娩率，有效縮短產(chǎn)程，增加產(chǎn)婦的生產(chǎn)信心在臨床顯得尤為重要。臨床若發(fā)現(xiàn)胎頭未銜接情況，應(yīng)給予正確的評(píng)估，因部分產(chǎn)婦在試產(chǎn)2～4 h胎頭即能入盆，因此臨床應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦具體情況確定是否有必要進(jìn)行剖宮產(chǎn)，若無(wú)必要，應(yīng)建議其盡量采取自然分娩的方式。即使存在輕度骨盆狹窄，也可試產(chǎn)，處理時(shí)可將宮口開(kāi)大3 cm后行人工破膜縮短產(chǎn)程，促使分娩順利進(jìn)行。但若在試產(chǎn)期間，宮口開(kāi)大5 cm后胎頭仍未銜接，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

綜上所述，孕39周后胎頭未銜接引起的產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥明顯多于胎頭銜接的產(chǎn)婦，導(dǎo)致難產(chǎn)率增加，這就要求產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展與胎心變化情況，給予產(chǎn)婦及家人科學(xué)的宣教，針對(duì)產(chǎn)婦負(fù)性情緒應(yīng)給予及時(shí)的心理疏導(dǎo);正確評(píng)估并選擇適宜的分娩方式，并對(duì)處于產(chǎn)程活躍期胎頭浮動(dòng)產(chǎn)婦加強(qiáng)體位干預(yù);合理使用催產(chǎn)素;盡量降低剖宮產(chǎn)率，增加順產(chǎn)分娩率，減少剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰健康的損傷，有效提高產(chǎn)科生產(chǎn)質(zhì)量。

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