王婷婷，黃 一，呂艷冰，沃西文△

（解放軍第324醫(yī)院：1.普外科；2.心胸外科，重慶400020）

氣管切開(kāi)是應(yīng)用在需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的一種重要治療手段，可以有效地減少呼吸道無(wú)效腔，提高患者耐受性，避免因長(zhǎng)期氣管插管造成的氣道分泌物黏稠堵塞，便于吸痰、氣管內(nèi)加濕、稀釋分泌物、氣管內(nèi)給藥等。但是目前對(duì)于已行機(jī)械通氣的重癥患者，選擇何時(shí)行氣管切開(kāi)臨床上尚無(wú)通用標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)于老年患者，基礎(chǔ)情況較差，長(zhǎng)期行機(jī)械通氣容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），呼吸機(jī)依賴(lài)（DVWR）等相關(guān)并發(fā)癥。本研究分析2009～2012年本院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）42例老年危重病患者在氣管插管后行氣管切開(kāi)術(shù)，持續(xù)機(jī)械通氣的病例，探討氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院ICU 42例老年危重病患者，其中男26例，女16例，年齡60～83歲，平均（68.33±5.707）歲；胸部外傷18例，顱腦外傷10例，腹部外傷7例，重癥肺炎7例。42例患者均保留氣管插管行氣管切開(kāi)，記錄其急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）。

1.2 方法 根據(jù)患者進(jìn)入ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分將其分為A組（低風(fēng)險(xiǎn)組，APACHEⅡ＜20分），B組（高風(fēng)險(xiǎn)組，APACHEⅡ＞20分），從年齡、患者病死率、氣管切開(kāi)時(shí)間、VAP發(fā)生率4個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。預(yù)計(jì)2周以?xún)?nèi)意識(shí)不能恢復(fù)的患者，于機(jī)械通氣后第4～5天早期行氣管切開(kāi)術(shù)。對(duì)于既往有呼吸道疾病史的老年患者，在氣管插管1周后行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后及時(shí)吸痰、保護(hù)氣道，根據(jù)呼吸狀態(tài)、血氧監(jiān)測(cè)和定期血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。對(duì)于意識(shí)清楚，難以耐受氣管插管，人機(jī)對(duì)抗明顯的患者，結(jié)合病情需要適時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，VAP發(fā)生率和病死率采用單因素方差分析（one－way ANOVA），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

42例患者中，VAP總發(fā)生率21.4%，8例死于多器官功能衰竭，5例死于呼吸衰竭，其余29例最終成功脫機(jī)并去除人工氣道，見(jiàn)表1、圖1。

表1 不同APACHEⅡ評(píng)分氣管切開(kāi)時(shí)間及治療效果比較

圖1 不同APACHEⅡ評(píng)分氣管切開(kāi)后治療效果直方圖

3 討 論

氣管插管的留置時(shí)間在臨床上沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)可循，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，新型材質(zhì)的改進(jìn)，設(shè)備及技術(shù)條件的改善，護(hù)理上的優(yōu)越條件等，氣管插管的最大留置時(shí)間在不斷延長(zhǎng)。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006版）中建議：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開(kāi)［1］。氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：（1）可以明顯減少解剖無(wú)效腔，減少呼吸功消耗；（2）方便清除氣管、支氣管分泌物，管腔堵塞的概率較小，更換套管方便；（3）患者易于耐受，較少出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，可保持?jǐn)?shù)月或數(shù)年。尤其對(duì)于多伴有呼吸道病史的老年患者，由于各器官功能代償能力差，機(jī)體免疫力低下，耐受力差等各種因素導(dǎo)致脫機(jī)困難，機(jī)械通氣時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加上氣道分泌物較多而黏稠，不僅加重護(hù)理的難度，也增加了因痰液堵塞窒息或肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年患者實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)能有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥，但也同時(shí)面臨后期拔管困難、切口感染和切口愈合時(shí)間長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，是否早期行氣管切開(kāi)術(shù)必須建立在對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行客觀(guān)、綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，不能一概而論。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者近幾年對(duì)于早期氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)機(jī)械通氣患者的利弊進(jìn)行了大量的研究，李順榮等［3］主張對(duì)老年患者插管后5～7d行氣管切開(kāi)。Moller等［4］在一項(xiàng)對(duì)2年185名ICU患者的回顧性研究中指出，氣管切開(kāi)能夠有效地降低ICU患者“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”的發(fā)病率和機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間。尤其對(duì)于預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，早期氣管切開(kāi)能明顯減少“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”的發(fā)生，因此建議對(duì)需要機(jī)械通氣超過(guò)1周的患者，在實(shí)施機(jī)械通氣后第3～7天行氣管切開(kāi)術(shù)［4］。而Arabi等［5］通過(guò)對(duì)洛杉磯各醫(yī)院ICU進(jìn)行的隊(duì)列調(diào)查研究，表明對(duì)于可能需要行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，早期氣管切開(kāi)能明顯地減少醫(yī)療資源消耗，且并不會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生影響。Durbin［6］認(rèn)為隨著經(jīng)皮氣管切開(kāi)等廣泛應(yīng)用，在需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者中應(yīng)盡早實(shí)施氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)選擇仍需根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、預(yù)計(jì)通氣時(shí)間以及耐受程度等各方面進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)因其簡(jiǎn)便可靠的特點(diǎn)，目前已被ICU病房普遍采用。徐文秀等［7］在對(duì)192例ICU患者的研究中發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ?qū)Φ驮u(píng)分階段和總預(yù)測(cè)病死率偏高，而對(duì)高評(píng)分階段患者預(yù)后存在一定的指導(dǎo)意義。本研究將患者按APACHEⅡ評(píng)分分為低評(píng)分組和高評(píng)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低評(píng)分組老年患者在早期氣管切開(kāi)的下VAP發(fā)生率和病死率明顯低于高評(píng)分組。但由于樣本量小，且老年患者是否采取氣管切開(kāi)還存在心理狀況、基礎(chǔ)疾病、耐受性差異等諸多因素，APACHEⅡ能否作為衡量早期氣管切開(kāi)的指標(biāo)之一，還需進(jìn)一步研究討論。綜上所述，氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)于機(jī)械通氣的老年危重患者應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，盡早實(shí)施，臨床工作者應(yīng)根據(jù)不同的條件及患者具體病情多方面綜合考慮。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65－72.

［2］陳秀凱，王小文，秦建民，等.外科危重患者氣管切開(kāi)后拔管時(shí)機(jī)選擇與失敗的臨床處理［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：113.

［3］李順榮，朱樹(shù)椿.老年患者氣管切開(kāi)術(shù)102例分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1995，14（6）：354－356.

［4］Moller MG，Slaikeu JD，Bonelli P，et al.Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit［J］.Am J Surg，2005，189（3）：293－296.

［5］Arabi YM，Alhashemi JA，Tamim HM，et al.The impact of time to tracheostomy on mechanical ventilation duration，length of stay，and mortality in intensive care unit patients［J］.J Crit Care，2009，24（3）：435－440.

［6］Durbin CJ.Tracheostomy：why，when，and how？［J］.Respir Care，2010，55（8）：1056－1068.

［7］徐文秀，方理超，劉勵(lì)軍.APACHEⅡ評(píng)分和SAPSⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)危重癥患者病死率的應(yīng)用價(jià)值分析［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2010（2）：245－247.