王磊　謝景華　吉曉斌等

【摘要】 目的：觀察不同鼻腔沖洗液體劑量對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRwNP）患者手術預后的影響。方法：將90例CRwNP鼻內(nèi)鏡術后患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例，分別行1000、500、250 mL生理鹽水沖洗鼻腔。術前及術后1、3、6個月采用視覺模擬量表評分（VAS）、SNOT-20、Lund-Mackay評分法、Lund-Kenenedy評分法進行評分；統(tǒng)計術腔清潔時間、術腔黏膜上皮化時間及術后6個月內(nèi)需進行鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)。結果：術后1個月，A組的VAS評分優(yōu)于C組（P<0.05）；術后3個月A、B兩組均優(yōu)于C組，且A組優(yōu)于B組（P<0.05）。術后1、3、6個月，A組的SNOT-20總評分均優(yōu)于C組（P<0.05）；6個月B組優(yōu)于C組（P<0.05）。術后1個月，A、B兩組的Lund-Kenenedy評分均優(yōu)于C組（P<0.05）。A、B組術腔清潔及上皮化時間均早于C組（P<0.05）。術后6個月內(nèi)所需鼻內(nèi)鏡檢查次數(shù)A組少于C組（P<0.05）。結論：鼻內(nèi)鏡術后大劑量的生理鹽水（1000 mL）行鼻腔沖洗，能改善臨床癥狀，促進術腔黏膜上皮化進程，從而縮短病程。

【關鍵詞】 生理鹽水； 鼻腔沖洗； 慢性鼻-鼻竇炎； 鼻內(nèi)鏡手術

近年來鼻內(nèi)鏡已逐漸成為耳鼻咽喉科的一種常見手術方法，在鼻內(nèi)鏡直視下能徹底清除各鼻竇病變，充分開放鼻竇竇口，最大程度保留正常組織，能進行更精細的手術治療，從而促進鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能恢復[1-2]。而術后常出現(xiàn)術腔結痂、粘連，分泌物積聚等不良反應，如何促進術腔黏膜纖毛功能盡早恢復，防止術腔粘連以及竇口再封閉是臨床上面臨的一個大問題，鼻腔沖洗是減少鼻內(nèi)鏡術后上述并發(fā)癥的重要措施，可減輕術后的炎癥反應，促進分泌物的排除，對促進術腔黏膜的修復有重要意義[3-4]。但選用多少劑量的液體進行鼻腔沖洗更為有效，目前尚未有定論，本科臨床上進行了對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年4月本院住院的CRwNP患者90例，其中男53例，女37例，年齡18～65歲，平均（41.2±13.1）歲，平均病程（9.6±7.9）年。將患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例。A組男17例，女13例，年齡18～64歲，平均（40.9±12.8）歲，平均病程（10.2±9.7）年；B組男18例，女12例，年齡19～64歲，平均（41.0±13.4）歲，平均病程（9.4±6.2）年；C組男18例，女12例，年齡21～64歲，平均（41.5±13.6）歲，平均病程（9.3±7.5）年。三組患者的性別、年齡、病程、Lund-Mackay評分、VAS評分及SNOT-20量表總評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性

1.2 入選標準 遵循中國慢性鼻-鼻竇炎臨床指南（CPOS-2008）診斷標準[5]；入選患者依從性較好，簽署知情同意書，能配合各項檢查、治療。

1.3 排除標準 伴嚴重過敏性鼻炎、有既往鼻竇手術史、真菌性鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫瘤和非功能性鼻內(nèi)鏡術式的患者。

1.4 材料及藥物 選用“喜畢爽牌”鼻腔沖洗器（廣州迪克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，XBQ-2型，最大容量1000 mL，批號：L112051321）和生理氯化鈉溶液（每瓶500 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：L112041602）。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法 手術均由同一組醫(yī)生嚴格按照FESS原則施行，采用Messeklinger進路開放病變鼻竇，以清除不可逆的病變組織，開放竇口，確保通氣引流為原則，盡可能保留正常黏膜、中鼻甲等正常組織結構，對同時伴有嚴重鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲等鼻腔結構異常導致鼻腔狹窄和通氣不良的患者，也同時進行鼻腔擴容手術[6]。

1.5.2 術后鼻腔沖洗 術后48 h抽取鼻腔的膨脹海綿，無出血的情況下次日即教會患者使用鼻腔沖洗器進行鼻腔沖洗。A、B、C三組術后分別采用1000、500、250 mL外用生理鹽水進行鼻腔沖洗，沖洗時加熱至接近人體溫度，不添加任何藥物，沖洗頻率均為術后3個月內(nèi)每天2次，4～6個月每天1次。

1.5.3 圍手術期治療 包括圍手術期的綜合抗炎治療，出院后三組同時給予相同療程的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素口服、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、酌情使用黏液溶解促排劑、抗組胺藥等。

1.5.4 鼻內(nèi)鏡下局部清理 術后第1個月內(nèi)每周行鼻內(nèi)鏡檢查，并清理術腔，術中觀察術腔黏膜囊泡水腫、竇口開放情況，清理術腔分泌物、血痂、囊泡、肉芽及分開術腔粘連，原則上盡量減少黏膜創(chuàng)傷，以不引起新的出血為宜。1個月后根據(jù)上次鼻內(nèi)鏡下觀察黏膜轉歸情況，每2～4周檢查、清理1次，直至完成黏膜轉歸競爭階段，達到術腔完全上皮化，記錄每位患者術腔黏膜完成上皮化所需時間及6個月內(nèi)總共進行的鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)。

1.6 療效評估

1.6.1 客觀評估 術前所有受試者根據(jù)治療前CT掃描病變范圍進行Lund-Mackay評分[7]，客觀評估患者術前病情嚴重程度。術后第1、3、個6月進行鼻內(nèi)鏡檢查，行Lund-Kenenedy鼻腔內(nèi)黏膜形態(tài)量化評分[7]，對術后鼻腔內(nèi)黏膜形態(tài)、病變情況如息肉大小、黏膜水腫程度、瘢痕、及鼻腔結痂進行客觀評估，第1、3個月為治療進程中的評估，第6個月為療效總評估。

1.6.2 主觀癥狀評估 分別在術前及術后第1、3、6個月進行?？傮w癥狀依據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對鼻塞、流涕、頭昏及頭痛、嗅覺減退4個癥狀分別進行VAS評分，取平均數(shù)作為總體癥狀的VAS評分[7]，生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的測量與評估依據(jù)鼻腔鼻竇結局測試-20（sino-nasal outcome test-20，SNOT-20）中文版進行評估，記錄SNOT-20總分[8]。endprint

1.6.3 術腔上皮修復進程評估 觀察術后患者術腔完全上皮化所需時間（周數(shù)），同時記錄在術腔完全上皮化之前，患者進行的內(nèi)鏡清理次數(shù)，作為患者術腔上皮修復進程快慢的參考指標，內(nèi)鏡清理次數(shù)由醫(yī)生根據(jù)該次內(nèi)鏡下黏膜轉歸情況，如：痂皮、分泌物的多少，囊泡的范圍，黏膜的水腫程度等綜合判斷，決定患者下次內(nèi)鏡清理的間隔時間，直至術腔完成上皮化過程。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，三組以上的均數(shù)比較采用單因素方差分析，不同組別在多個時間點的比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料采用率或構成比表示，不同組間率或構成比的比較用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療后VAS評分的比較 術后1個月，A組VAS評分優(yōu)于C組（P<0.05），A、B組之間及B、C組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3個月，三組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組優(yōu)于C組，A組優(yōu)于B組（P<0.05）。術后6個月，三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 三組治療后SNOT-20量表總評分的比較 術后1、3個月，A組的SNOT-20量表總評分優(yōu)于C組（P<0.05），A、B組之間及B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6個月，A、B兩組優(yōu)于C組（P<0.05），但A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 三組治療后Lund-Kenenedy評分的比較 術后1個月，A、B兩組優(yōu)于C組（P<0.05），A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3、6個月，三組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 三組治療后其他觀察指標的比較 A、B組術腔清潔時間及上皮化時間均早于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與C組相比，A組6個月內(nèi)需要較少的鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)（P<0.05），但A、B組之間及B、C組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

鼻腔沖洗（Nasal irrigation）的主要目的是稀化鼻腔黏液、疏導分泌物，浸泡軟化并沖刷血痂、膿痂，清除鼻腔黏膜表面的細菌生物膜，去除慢性鼻竇炎持續(xù)性感染的原因，從而促進創(chuàng)面愈合，是治療鼻腔、鼻竇疾病的常用方法。鼻內(nèi)鏡手術后，如何促進術腔黏膜早日恢復，防止術腔粘連和竇口封閉是至關重要的問題，鼻腔沖洗是減輕術后并發(fā)癥的一個重要措施。大量研究顯示，生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合鼻內(nèi)鏡清理與單獨使用鼻內(nèi)鏡清理相比，患者術后癥狀及內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)有更為顯著的改善，鼻竇術后應用鼻腔沖洗可以明顯減輕患者黏膜水腫、痂皮形成等不良反應。歐洲過敏與臨床免疫學會（EAACI）及歐洲鼻科學會關于鼻竇炎及鼻息肉的指導綱要中將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項重要治療措施[9]。同時，鼻腔沖洗也被寫入中國慢性鼻、鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明），明確列為術后治療措施，足以證明其在鼻內(nèi)鏡術后治療中的重要性[7]。

研究顯示，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術開放了的竇口更易于鼻竇腔內(nèi)的沖洗[10]。然而，關于鼻腔沖洗的具體操作方法及沖洗液的配制，至今沒有一個意見一致的方案。Wormald等[11]應用包含放射性元素锝的生理鹽水鼻腔沖洗液分別用鼻腔沖洗、鼻腔噴液及鼻腔噴霧3種方法沖洗鼻腔，然后測定沖洗液的彌散度，他發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗方法能夠更有效地彌散到上頜竇及鼻道竇口復合體部位，因此他建議應用鼻腔沖洗的方法沖洗鼻腔，不推薦鼻腔噴霧或鼻腔噴液的方法沖洗鼻腔。多年來國內(nèi)外研究的熱點一直是鼻腔沖洗液的成分及理化性質(zhì)，其爭論焦點主要涉及以下幾個方面：高滲還是等滲，緩沖液還是非緩沖液及沖洗液成分?，F(xiàn)在有數(shù)種濃度的鹽水、數(shù)種藥物成分作為鼻腔沖洗液添加劑被推薦，也有大量研究推薦在沖洗液中加入敗丹黃等中成藥成分提高鼻腔沖洗的療效[12-13]。Davidson[14]認為鼻腔沖洗液的成分現(xiàn)實意義不大，重要的在于鼻腔沖洗液的物理沖刷作用，能否達到預期效果與鹽水的量、壓力及成分有關。

因此，本文重點對不同劑量的生理鹽水對鼻腔沖洗后療效的影響做了觀察對比。鼻竇術后上皮修復分為3個階段，多在6個月完成。術后1～2周為術腔清潔或干燥階段。此時手術滲血在術腔內(nèi)凝固，形成干硬的黑色血痂。由于缺乏黏液清除功能，竇腔底部多積聚黏稠分泌物，并在黏膜缺損處和竇口形成棕黃色痂皮，鼻甲黏膜表面纖維素滲出形成偽膜，黏膜處于反應性水腫狀態(tài)，在術腔修復早期，黏膜炎癥變化明顯，局部的干預措施對于術腔上皮修復進程有直接影響。

研究表明，術腔清潔時間A組為（1.7±0.6）周，B組為（2.1±0.5）周，C組為（2.2±0.6）周，A組明顯優(yōu)于與B及C組（P<0.05），提示大劑量的生理鹽水清洗鼻腔有助于增加局部血液循環(huán)并促進黏液纖毛清除功能，縮短術腔清潔時間。術腔完全上皮化所需時間A、B及C組分別為（10.2±4.2）周、（10.8±3.6）周及（12.9±3.8）周，A、B兩組比C組更短，在術腔完全上皮化之前，患者需要進行的內(nèi)鏡清理次數(shù)A、B兩組與C組比較均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。反映出大劑量的生理鹽水能更充分的發(fā)揮沖洗液的物理清除作用，有效的清理鼻道竇口復合體部位的分泌物和痂皮，減少鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)，一定程度上加快術腔上皮化進程。

慢性鼻竇炎對患者的生存質(zhì)量造成不同程度的影響，SNOT-20量表中文版具有較好的可行性、信度、效度、尺度、靈敏度和反應度，該量表可廣泛應用于我國慢性鼻一鼻竇炎患者的QOL測量與評估[15]。根據(jù)SNOT-20量表及VAS總體癥狀評分，三組患者術后生活質(zhì)量較術前明顯提高，癥狀改善與生活質(zhì)量提高呈正相關。由于A組能更加徹底的沖洗清理術腔痂皮及分泌物，因而早期控制癥狀明顯，在術后1、3個月的生活質(zhì)量較B組及C組改善明顯，而術后6個月的調(diào)查顯示三組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因為此時三組均已完成術腔黏膜上皮化過程，不再有大量血痂及分泌物產(chǎn)生，因此大劑量沖洗液效果無法體現(xiàn)，可反映出臨床自然進程。endprint

術后鼻內(nèi)鏡下Lund-Kenenedy黏膜形態(tài)量化評分顯示，術后1個月，治療A、B兩組總體療效優(yōu)于C組（P<0.05），A組與B組之間無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表明術后早期鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)恢復的重要時段，使用大劑量的生理鹽水進行有效的鼻腔沖洗，有助于細菌生物膜的清除，清潔鼻腔的同時，清除細菌及代謝產(chǎn)物對鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進鼻內(nèi)鏡術后上皮再生恢復的過程[16]。術后3、6個月，三組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。因為在這一時段，術腔黏膜多半已完成上皮化進程，鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能已基本恢復，此時，大劑量生理鹽水的沖洗效果難得以體現(xiàn)。

本文總結發(fā)現(xiàn)，用1000 mL的生理鹽水進行鼻腔沖洗，尤其是在鼻內(nèi)鏡術后早期的3個月內(nèi)，能更有效的沖洗鼻腔，加快術腔清潔時間，減少鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)，促進術腔黏膜上皮化進程，獲得更好的主觀癥狀的改善，并減輕患者的經(jīng)濟負擔，為臨床更好的利用鼻腔沖洗這一簡單易行的治療手段提供了參考。本文觀察例數(shù)及觀察時間有限，對遠期療效的影響仍在隨訪中，今后可以采用多中心，擴大研究樣本數(shù)，延長觀察時間，進行更深入的研究。

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（收稿日期：2014-05-30） （本文編輯：蔡元元）endprint

術后鼻內(nèi)鏡下Lund-Kenenedy黏膜形態(tài)量化評分顯示，術后1個月，治療A、B兩組總體療效優(yōu)于C組（P<0.05），A組與B組之間無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表明術后早期鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)恢復的重要時段，使用大劑量的生理鹽水進行有效的鼻腔沖洗，有助于細菌生物膜的清除，清潔鼻腔的同時，清除細菌及代謝產(chǎn)物對鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進鼻內(nèi)鏡術后上皮再生恢復的過程[16]。術后3、6個月，三組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。因為在這一時段，術腔黏膜多半已完成上皮化進程，鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能已基本恢復，此時，大劑量生理鹽水的沖洗效果難得以體現(xiàn)。

本文總結發(fā)現(xiàn)，用1000 mL的生理鹽水進行鼻腔沖洗，尤其是在鼻內(nèi)鏡術后早期的3個月內(nèi)，能更有效的沖洗鼻腔，加快術腔清潔時間，減少鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)，促進術腔黏膜上皮化進程，獲得更好的主觀癥狀的改善，并減輕患者的經(jīng)濟負擔，為臨床更好的利用鼻腔沖洗這一簡單易行的治療手段提供了參考。本文觀察例數(shù)及觀察時間有限，對遠期療效的影響仍在隨訪中，今后可以采用多中心，擴大研究樣本數(shù)，延長觀察時間，進行更深入的研究。

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（收稿日期：2014-05-30） （本文編輯：蔡元元）endprint

術后鼻內(nèi)鏡下Lund-Kenenedy黏膜形態(tài)量化評分顯示，術后1個月，治療A、B兩組總體療效優(yōu)于C組（P<0.05），A組與B組之間無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表明術后早期鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)恢復的重要時段，使用大劑量的生理鹽水進行有效的鼻腔沖洗，有助于細菌生物膜的清除，清潔鼻腔的同時，清除細菌及代謝產(chǎn)物對鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進鼻內(nèi)鏡術后上皮再生恢復的過程[16]。術后3、6個月，三組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。因為在這一時段，術腔黏膜多半已完成上皮化進程，鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能已基本恢復，此時，大劑量生理鹽水的沖洗效果難得以體現(xiàn)。

本文總結發(fā)現(xiàn)，用1000 mL的生理鹽水進行鼻腔沖洗，尤其是在鼻內(nèi)鏡術后早期的3個月內(nèi)，能更有效的沖洗鼻腔，加快術腔清潔時間，減少鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)，促進術腔黏膜上皮化進程，獲得更好的主觀癥狀的改善，并減輕患者的經(jīng)濟負擔，為臨床更好的利用鼻腔沖洗這一簡單易行的治療手段提供了參考。本文觀察例數(shù)及觀察時間有限，對遠期療效的影響仍在隨訪中，今后可以采用多中心，擴大研究樣本數(shù)，延長觀察時間，進行更深入的研究。

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