黃家華

摘要：探討社區(qū)藥物維持治療門(mén)診對(duì)用于海洛因成癮者的特殊管理藥品（精神麻醉藥品）鹽酸美沙酮口服液的規(guī)范管理。門(mén)診從美沙酮口服液申購(gòu)、購(gòu)買(mǎi)入庫(kù)、出庫(kù)、醫(yī)生開(kāi)具處方、服藥信息錄入、發(fā)藥處等各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理；制定管理制度及崗位操作規(guī)范，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)工作人員責(zé)任。我社區(qū)藥物維持治療門(mén)診的鹽酸美沙酮口服液使用合理、規(guī)范、有序，杜絕了藥品不合理使用、流入非法渠道等差錯(cuò)事故發(fā)生，推動(dòng)了藥物維持治療門(mén)診工作的順利開(kāi)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)藥物維持治療；美沙酮；規(guī)范管理

美沙酮是一種人工合成的鎮(zhèn)痛藥，按麻醉藥品管理， 20世紀(jì)40年代研究發(fā)現(xiàn)可有效控制海洛因依賴(lài)的戒斷癥狀，隨后于20世紀(jì)60～70年代許多國(guó)家作為鎮(zhèn)痛藥生產(chǎn)和使用。美國(guó)醫(yī)學(xué)家Dole和Nyswander等首先提出美沙酮維持治療，于是，在1963年美國(guó)最先用于阿片類(lèi)物質(zhì)成癮的維持治療，隨后全球許多國(guó)家就陸續(xù)開(kāi)始廣泛用于海洛因成癮的替代治療?；谖覈?guó)艾滋病的流行和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明了海洛因成癮是一種慢性、復(fù)發(fā)性腦病的事實(shí)，從2004年起，國(guó)家衛(wèi)生部、公安部、食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合成立了美沙酮維持治療國(guó)家級(jí)工作組，參照國(guó)外的治療經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了美沙酮替代海洛因成癮者的社區(qū)藥物維持治療工作。目前，美沙酮維持治療門(mén)診已逐漸在全國(guó)各省市廣泛鋪開(kāi)，至2013年底已有700余家門(mén)診開(kāi)診。我貴州省遵義市紅花崗區(qū)疾病預(yù)防控制中心美沙酮維持治療門(mén)診于2006年4月25日開(kāi)診，開(kāi)診近8年來(lái)，在有效控制艾滋病在吸毒人群中傳播、有效改變吸毒人員艾滋病相關(guān)危險(xiǎn)行為、恢復(fù)吸毒人員家庭和社會(huì)功能、萎縮毒品市場(chǎng)、減少社會(huì)公共安全危害等方面成效顯著。筆者負(fù)責(zé)藥物維持治療門(mén)診的藥品管理工作近8年， 認(rèn)為，美沙酮口服液如此大規(guī)模、大劑量的使用， 又是針對(duì)如此特殊的服務(wù)對(duì)象， 每天且終身使用國(guó)家嚴(yán)格管制的麻醉藥品， 因此，為了加強(qiáng)藥物維持治療門(mén)診美沙酮藥品規(guī)范管理，確保安全、合理、合法、有效使用， 探討國(guó)家嚴(yán)格管制的麻醉藥品美沙酮在藥物維持治療門(mén)診如何規(guī)范管理非常有必要。

1 加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻醉藥品相關(guān)知識(shí)和法律的培訓(xùn)和考核工作

按國(guó)家工作組的要求，醫(yī)生、護(hù)士及藥劑人員經(jīng)過(guò)美沙酮維持治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)麻醉藥品相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)與考核，考核合格者由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)《麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書(shū)》，取得合格證并具有麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)按衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)規(guī)定合理使用美沙酮口服液；取得合格證的護(hù)士、藥劑人員按照《麻醉藥品管理?xiàng)l例》進(jìn)行管理和調(diào)配美沙酮口服液。對(duì)麻醉藥品實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用處方、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)冊(cè)登記的"五專(zhuān)管理"制度，增強(qiáng)其法律意識(shí)及工作責(zé)任心。對(duì)新參加藥物維持治療門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，要以老帶新，盡快熟悉掌握門(mén)診工作。門(mén)診醫(yī)務(wù)人員的選用最好從兩個(gè)方面考慮：①本人自愿申請(qǐng)到藥物維持治療門(mén)診工作，必須已取得相關(guān)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證，醫(yī)師須獲得麻醉處方權(quán)，②有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及奉獻(xiàn)精神。門(mén)診負(fù)責(zé)人要指定責(zé)任心強(qiáng)的藥劑專(zhuān)業(yè)人員作為藥庫(kù)管理員具體管理。

2 麻醉藥品美沙酮的申請(qǐng)與購(gòu)買(mǎi)

門(mén)診要按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)下發(fā)的關(guān)于《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定》申辦印鑒卡，然后門(mén)診持印鑒卡和加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件、衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)其開(kāi)展藥物維持治療的證明文件到本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)指定的藥品生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)美沙酮。在第一次購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)應(yīng)索取該生產(chǎn)廠家相關(guān)的資質(zhì)批文的復(fù)印件，同時(shí)加蓋紅圖章并存檔，購(gòu)買(mǎi)前先填寫(xiě)美沙酮申領(lǐng)表并上報(bào)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）工作組， 美沙酮口服液由廠方負(fù)責(zé)送到門(mén)診美沙酮專(zhuān)用藥庫(kù)。

3 對(duì)藥庫(kù)的要求及管理

為保證用藥的方便與安全，藥庫(kù)應(yīng)盡可能與門(mén)診在一起，存儲(chǔ)的藥品能足量供應(yīng)門(mén)診的正常使用，庫(kù)房門(mén)應(yīng)安裝雙門(mén)或雙鎖，分別由2位工作人員各分管一把鑰匙，庫(kù)房?jī)?nèi)面積適宜，應(yīng)配置藥架、藥柜或大容積保險(xiǎn)柜（箱）以便存放美沙酮口服液，庫(kù)房?jī)?nèi)不得開(kāi)任何排氣孔或門(mén)窗，庫(kù)房?jī)?nèi)外應(yīng)配備有防火、防盜、防潮的設(shè)備。按國(guó)家工作組的要求，庫(kù)房?jī)?nèi)還應(yīng)統(tǒng)一安裝紅外報(bào)警裝置并與當(dāng)?shù)鼐?10聯(lián)網(wǎng)，非正常進(jìn)入庫(kù)房自動(dòng)報(bào)警；要建立庫(kù)房的《麻醉藥品管理和使用制度》、《庫(kù)房管理制度》、《庫(kù)房管理人員操作規(guī)范和工作職責(zé)》等，制度要上墻，還要包括人員進(jìn)入庫(kù)房登記冊(cè)、存取藥登記冊(cè)、藥品出入庫(kù)帳本、每天取藥存藥重量登記本、每天或每桶美沙酮口服液用完后的耗損量登記等，還要設(shè)有保安值勤登記冊(cè)、本單位相關(guān)督查記錄、工作人員交接班記錄等，每月定期庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)。門(mén)診庫(kù)管人員應(yīng)根據(jù)每月使用量預(yù)算申購(gòu)量，保證藥品在效期內(nèi)使用。

4 藥物入庫(kù)、出庫(kù)的管理

4.1藥品接收入庫(kù) 美沙酮藥品的配送由廠方負(fù)責(zé)送達(dá)門(mén)診藥庫(kù)，藥品到達(dá)后的接收，由廠方、購(gòu)買(mǎi)方經(jīng)手人、負(fù)責(zé)人雙方當(dāng)場(chǎng)清點(diǎn)、核對(duì)桶號(hào)、批號(hào)、生產(chǎn)日期、配送數(shù)量，并與藥庫(kù)管理員、專(zhuān)職負(fù)責(zé)人進(jìn)行入庫(kù)，然后按國(guó)家工作組的管理要求在美沙酮維持治療管理系統(tǒng)中輸入藥品批號(hào)、接收編號(hào)、接收日期、接收人代碼、桶數(shù)、總量等資料。門(mén)診應(yīng)復(fù)印《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)使可證》及《麻醉藥品購(gòu)買(mǎi)印鑒卡》和采購(gòu)人身份證復(fù)印件給廠方；同時(shí)廠方應(yīng)留下配送人的身份證、生產(chǎn)單位相關(guān)證照復(fù)印件及每批藥品的檢驗(yàn)報(bào)告等。如藥庫(kù)相距較遠(yuǎn)，為保證安全搬運(yùn)藥品，外請(qǐng)搬運(yùn)工最好固定，并留存他們的身份證復(fù)印件等基本信息，搬運(yùn)過(guò)程隨時(shí)監(jiān)管，以備不測(cè)。如遇藥桶滲漏應(yīng)及時(shí)拍照，告知門(mén)診負(fù)責(zé)人并書(shū)寫(xiě)情況說(shuō)明，內(nèi)容包括藥品批號(hào)、藥瓶編號(hào)、出廠裝箱單示稱(chēng)重量、滲漏后稱(chēng)重量、損失量等，對(duì)剩余的藥品要及時(shí)移裝到完好的空桶中并稱(chēng)重記錄，現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收人員要分別簽字證明，在24h內(nèi)通知藥品生產(chǎn)企業(yè)，在社區(qū)美沙酮維持治療系統(tǒng)藥品損耗選項(xiàng)里記錄上報(bào)上級(jí)工作組。

4.2 藥品出庫(kù) 要遵循"先進(jìn)先出"的原則。領(lǐng)用人和藥庫(kù)管理員必須同時(shí)在場(chǎng)，根據(jù)門(mén)診的日常使用量領(lǐng)出2d預(yù)用藥量，暫存藥房保險(xiǎn)柜備用，保險(xiǎn)柜具備雙鎖，由錄入室和藥房工作人員各管理一把鑰匙。出庫(kù)時(shí)要填寫(xiě)出庫(kù)專(zhuān)用登記賬冊(cè)，內(nèi)容包括藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品名稱(chēng)、生產(chǎn)規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、數(shù)量（桶）、出庫(kù)日期，清點(diǎn)帳物，校對(duì)無(wú)誤后，領(lǐng)用人和藥庫(kù)管理員簽字并存檔備查。

5 藥品的正確使用

5.1 醫(yī)生要正確處方 對(duì)新入組治療的受治者，要根據(jù)受治者的診斷情況（如患者的身體狀況、吸毒量等）確定受治者的首劑量，然后開(kāi)具紅處方傳遞給電腦錄入處，錄入處工作人員要正確錄入處方醫(yī)囑和服藥情況表等相關(guān)數(shù)據(jù)后，把處方傳遞給發(fā)藥處藥劑人員；對(duì)已經(jīng)進(jìn)入到維持治療期的受治者，醫(yī)生在處方時(shí)要多和患者交流，觀察了解患者的身體反應(yīng)情況，調(diào)整到最佳的治療劑量；要核對(duì)受治者信息與電子病案信息是否一致，防止冒名開(kāi)打處方，造成藥品不安全使用；處方實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)打印，項(xiàng)目填寫(xiě)要完整，處方打印的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱(chēng)、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量，處方醫(yī)師、服藥信息錄入者、司藥者必須在處方相應(yīng)的地方簽上全名；使用后的處方按日裝訂，定點(diǎn)存放備查，在保存3年后按規(guī)定銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀時(shí)須填寫(xiě)申請(qǐng)單，由門(mén)診負(fù)責(zé)人、藥庫(kù)管理員、銷(xiāo)毀負(fù)責(zé)人簽字后銷(xiāo)毀；處方劑量需修改時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在原劑量上劃兩條短橫線，在旁邊寫(xiě)上新修改劑量，大小寫(xiě)并注，再次簽上醫(yī)生全名，署名修改日期，同時(shí)在電腦上及時(shí)更正處方劑量并通知錄入室定更，保證醫(yī)生處方劑量與錄入室服藥劑量數(shù)據(jù)一致，杜絕藥品從賬目上流失。

5.2正確的錄入服藥信息 錄入室工作人員要保證錄入的每條信息真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效，達(dá)到賬物相符，協(xié)助藥房監(jiān)督患者喝藥，隨時(shí)與醫(yī)生和藥房工作人員進(jìn)行信息溝通。

5.3藥品發(fā)放 在藥品發(fā)放環(huán)節(jié)最易發(fā)生藥品的安全問(wèn)題，所以藥房應(yīng)有防盜設(shè)施，工作人員進(jìn)出要藥房要隨即閉鎖，服藥通道只能單人進(jìn)入，受治者除服藥外其它時(shí)間不會(huì)經(jīng)過(guò)此地；服藥點(diǎn)要完全暴露在電子監(jiān)控下和錄入室和發(fā)藥處工作人員的視野之中，藥物盛裝器具以透明的一次性塑料杯為宜。在發(fā)藥過(guò)程中工作人員要對(duì)受治者進(jìn)行國(guó)家對(duì)藥品法規(guī)的宣傳教育，讓他們知道美沙酮是國(guó)家嚴(yán)格管制的藥品，如果非法帶出門(mén)診是違法的；藥品發(fā)放人員在上班期間精力要高度集中，正確熟練操作使用平頂移液器，應(yīng)盡量熟悉受治者的姓名、卡號(hào)、體貌特征和常用劑量，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生；在收到處方是要認(rèn)真核查處方信息是否完整，用量是否合理、安全，如有疑問(wèn)要及時(shí)與處方醫(yī)生聯(lián)系；根據(jù)處方核對(duì)患者姓名、治療號(hào)、處方劑量，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可發(fā)藥；在服藥過(guò)程中，要嚴(yán)格監(jiān)督，杜絕以各種方式把藥物帶出門(mén)診，在離開(kāi)服藥處時(shí)，要求在安保人員處自報(bào)門(mén)診卡號(hào)，真正做到"人藥相符、看其服下口、喝后張口說(shuō)話"。在每天工作結(jié)束后，要及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)當(dāng)日藥品領(lǐng)用量、實(shí)際使用量、處方統(tǒng)計(jì)量、空藥瓶重量、損耗量、庫(kù)存量等記錄表。藥品使用情況做到帳物相符，每月初盤(pán)點(diǎn)藥品庫(kù)存并記錄存檔備查，同時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)每月的藥品損耗情況和損耗量。藥庫(kù)管理員根據(jù)庫(kù)存量提前告知門(mén)診負(fù)責(zé)人申請(qǐng)藥物配送補(bǔ)充庫(kù)存，保證門(mén)診日常使用量。

通過(guò)上述規(guī)范管理，我門(mén)診美沙酮藥物管理規(guī)范，使用安全，杜絕了工作中的差錯(cuò)事故的發(fā)生和藥品流入非法渠道的現(xiàn)象，保證了社區(qū)藥物維持治療工作的順利開(kāi)展。

編輯/哈濤