海杰 羅忠山

【摘 要】目的：探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的防治策略。方法：對98例二次手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)者多為首次手術(shù)單純結(jié)節(jié)切除和腺葉部分切除者。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為92%，其中暫時性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。結(jié)論：正確選擇術(shù)式可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)率，盡管再次手術(shù)困難大，并發(fā)癥多，但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細(xì)操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

【文章編號】1004-7484（2014）06-3513-01

甲狀腺腫使全球約4%～10%的人受到影響，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的一個常見問題，其復(fù)發(fā)率國內(nèi)報道為18%～30%[1]。國外報道為10%～30%。我院2008—2012年共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)者98例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本組共98例，男12例，女86例；年齡18～75歲，平均43.5歲。手術(shù)后復(fù)發(fā)時間0.5～30年，平均7.7年。初發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)者72例，其中行單純結(jié)節(jié)切除者67例，行腺葉大部切除及次全切除者12例。初發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)者26例，其中13例行單純結(jié)節(jié)切除，行腺葉大部切除及次全切除者7例，行一側(cè)腺葉切除加對側(cè)部分切除者6例。復(fù)發(fā)病例均以頸前觸及復(fù)發(fā)性腫物為主要臨床表現(xiàn)，B超示直徑1～6cm，平均2.3cm。

1.2方法：38例原手術(shù)病灶同側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，行腺葉全切及峽部切除；16例同側(cè)并累及對側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)行一側(cè)腺葉及峽部切除加對側(cè)大部切除或腫物切除；44例僅對側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)行再發(fā)側(cè)單側(cè)腺葉全切除加峽部切除或次全切除。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率9.2%，其中暫時性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時性1例，永久性1例）。再次手術(shù)與首次手術(shù)為同側(cè)（包括雙側(cè)）者54例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；再次手術(shù)在對側(cè)者44例，并發(fā)癥復(fù)發(fā)率為6.8%（P>0.05）。

3 討論

由于缺乏前瞻性資料以及大宗臨床隨訪資料，手術(shù)方法的確定缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，目前尚有爭議。手術(shù)治療的原則是以完全切除甲狀腺病變?yōu)闇?zhǔn)，并盡可能減少復(fù)發(fā)機會。復(fù)發(fā)相關(guān)因素包括初次手術(shù)時甲狀腺結(jié)節(jié)的程度、初次手術(shù)時對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷和隨訪時間。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該為臨床甲狀腺腫大、可觸及結(jié)節(jié)，而不是依據(jù)高分辨率的超聲儀檢查 [2]。

本組資料顯示，復(fù)發(fā)患者中絕大多數(shù)首次術(shù)式為單純結(jié)節(jié)切除，只有少數(shù)復(fù)發(fā)病例首次是行腺葉大部切除或腺葉次全及全切除。因此單純結(jié)節(jié)切除的術(shù)式肯定是不可取的，尤其是對多發(fā)結(jié)節(jié)，更不能采用此種術(shù)式。本組資料中單純結(jié)節(jié)切除的病例復(fù)發(fā)時間最短，平均7.1年。隨著手術(shù)范圍的增大，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的時間亦增加。雙側(cè)手術(shù)比單側(cè)手術(shù)復(fù)發(fā)時間明顯延長。說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能全甲狀腺疾病，其病理特點多為雙側(cè)多發(fā)性病變[3]，并且術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)范圍有關(guān)。從手術(shù)方面考慮，隨著時間延長，術(shù)后局部組織粘連也會逐漸減輕，手術(shù)造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷機會也會減少。從臨床實踐看，對于一側(cè)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，一側(cè)腺葉及峽部切除是為合適的術(shù)式，這樣即使以后復(fù)發(fā)，也是對側(cè)結(jié)節(jié)，可大大減少由于手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致再次手術(shù)時的并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查對側(cè)。對雙葉多發(fā)結(jié)節(jié) ，可行一側(cè)腺葉全切及對側(cè)大部切除或次全切除，盡可能切除病變組織。我們并不主張切除范圍過大，根據(jù)情況行次全切或近全切即可。因切除范圍過大，甲狀腺后被膜保留差，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷幾率增加，術(shù)后永久性甲狀腺功低下，需長期口服甲狀腺素片。術(shù)后終生的甲狀腺激素替代治療，不但給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活不便，可能會對病人造成絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、心房肥大、房顫等不良后果[4]。

對于再次手術(shù)病例，切口應(yīng)盡量采用原切口，并向兩側(cè)適當(dāng)延長，以便正確辨認(rèn)頸闊肌深面的疏松間隙。再次手術(shù)最常見的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下。甲狀腺結(jié)節(jié)再次手術(shù)強調(diào)采用薄膜解剖技術(shù)，這是保護(hù)甲狀旁腺和預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。對復(fù)發(fā)患者，要緊貼甲狀腺被膜，逐一結(jié)扎被膜上的血管三級分支，注意保留甲狀旁腺血運[5]。復(fù)發(fā)患者甲狀旁腺的血供主要依賴側(cè)支循環(huán)，分離粘連時，易發(fā)生側(cè)支循環(huán)破壞，導(dǎo)致甲狀旁腺供血不足，應(yīng)盡量完整地保留甲狀腺后被膜和后方的組織。切除腺體后常規(guī)檢查標(biāo)本，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺的類脂肪組織，應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療目前尚存爭議，正確選擇術(shù)式可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。盡管再次手術(shù)困難大，并發(fā)癥多，但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細(xì)操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐勇， 魏祥， 陳勇， 等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 17（26）： 24-25.

[2] 梁平. 手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2010， 17（6）： 158-158.

[3] 謝鳳翎. 手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2011， 5（4）： 24-25.

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[5] 顧軍， 于澤平. 甲狀腺疾病的再次手術(shù)治療[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2010， 23（012）： 1265-1268.