◆孫 蕾 孔桂蘭 曲 直 馬謝民

孫 蕾1 孔桂蘭2* 曲 直1 馬謝民1

1 北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

2 北京大學醫(yī)學信息學中心 北京 100191

目前，世界上許多國家都已建立起醫(yī)院評審制度，其中由世界衛(wèi)生組織(WHO)歐洲辦事處建立的PATH(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals)評審體系，已經(jīng)在歐洲多個國家和地區(qū)開始使用，其目的在于協(xié)助醫(yī)院收集醫(yī)療服務相關數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)院間的比較，促進醫(yī)院服務質(zhì)量提高［1－2］。

1 PATH的發(fā)展

PATH是基于理論知識和實際經(jīng)驗，通過文獻分析、專家評估和實地調(diào)查于2003年建立的評審體系。其概念模型分為6個維度，其中4個主要維度依次為臨床效果、效率、醫(yī)務人員導向、反應性管理;兩個橫向維度依次為安全性、以病人為中心。兩個橫向維度貫穿4個主要維度中，見圖1。

1.1 指標體系的建立與發(fā)展

圖1 PATH指標體系概念模型

同時，每個維度所對應的指標被分為核心指標和特定指標兩部分。其中，核心指標17個，涵蓋內(nèi)容全面且數(shù)據(jù)收集較容易;特定指標24個，涉及內(nèi)容有限，數(shù)據(jù)收集較困難，其選擇與當?shù)貦C構或國家優(yōu)先考慮的問題相對應［3］，見表1。到目前為止，PATH的發(fā)展經(jīng)歷了4個階段:2003年～2004年，模型的發(fā)展;2005年～2006年，第一次數(shù)據(jù)收集(試點試驗);2007年～2008年，第二次數(shù)據(jù)收集;2009年至今，進一步發(fā)展［4］。

1.2 實施中出現(xiàn)的問題

在2005年～2006年和2007年～2008年間進行了兩次數(shù)據(jù)收集，通過對數(shù)據(jù)的采集分析，發(fā)現(xiàn)在PATH實施過程中出現(xiàn)的問題主要集中在以下3個方面:(1)數(shù)據(jù)收集。主要表現(xiàn)在醫(yī)院提交信息延遲，沒有任何一家醫(yī)院愿意提供全部的數(shù)據(jù)庫［5］，某些核心指標的覆蓋范圍較?。?］。主要原因可歸結為:①某些指標沒有對應的數(shù)據(jù)，需特別收集;②財政支持有限;③需大量人力資源和時間［5］。(2)數(shù)據(jù)分析。主要表現(xiàn)在不同地區(qū)采用的指標不同，缺乏標準化測量方法［5］，沒有被采用的指標缺乏有效的報告［4］。特定指標的選取通常是選擇數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)收集較容易的指標［5］。某些核心指標數(shù)據(jù)的提交率非常低［4］。(3)缺乏信息反饋。在試點試驗中，最初選定的68家醫(yī)院中僅有51家完成了試點［5］。

表1 PATH各維度的核心指標及特定指標

1.3 實施過程的改進

針對實施過程中出現(xiàn)的問題，采取了相應的措施進行改進和完善。

(1)PATH調(diào)查問卷。目的在于將醫(yī)院劃分組別。內(nèi)容包括4個方面:醫(yī)院結構模式、質(zhì)量管理系統(tǒng)的成熟程度、資源利用、用戶期望等。

(2)完善指標的描述和數(shù)據(jù)收集模式［6］。進一步對其進行標準化，提高指標的有效性［7］。

(3)構建PATH網(wǎng)絡平臺。用于數(shù)據(jù)的收集和分析［5］，基于國際標準及時反饋信息［7］。

(4)提高對常規(guī)數(shù)據(jù)的利用率［7］。

2 PATH在愛沙尼亞(Estonia)的應用

2.1 應用背景

愛沙尼亞處于醫(yī)院質(zhì)量管理的十字路口。2001年，引入新的管理結構對醫(yī)院進行監(jiān)管改革。愛沙尼亞的6家醫(yī)院在2007年參加了PATH第2次的數(shù)據(jù)收集，并由愛沙尼亞醫(yī)療保險基金(Estonian Health Insurance Fund，EHIF)進行協(xié)調(diào)［8］。在兩年半的時間里，參與者討論并明確了指標的定義和在愛沙尼亞的適用性。由于沒有參加PATH試點試驗，愛沙尼亞于2006年在國內(nèi)進行了某些指標的比較，如手術中抗生素的預防性使用和手術室的有效使用［9］。

2.2 存在問題

PATH在愛沙尼亞的應用過程中出現(xiàn)的問題除了數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、信息反饋等共有的問題之外，還存在以下兩個方面的問題:(1)部分人認為PATH在愛沙尼亞的應用是失敗的，因為它沒能實現(xiàn)國際之間的比較，而這恰恰是參與的醫(yī)院最想實現(xiàn)的。因為在愛沙尼亞由于市場競爭和缺乏潛在的衡量標準，通常認為國際間的醫(yī)院比較比國內(nèi)的比較更容易實現(xiàn)。但是也有參與的醫(yī)院認為，國際間的比較并不能提供更多的信息。醫(yī)院自身如何做出改變才是關鍵［8］。(2)PATH存在的另外一個問題是對指標的定義。某些指標的定義在實際應用中并不合適。這需要PATH準確定義指標，有必要對指標的定義和數(shù)據(jù)的收集進行討論［8］。

2.3 應用成就

雖然PATH沒能實現(xiàn)國際間比較，但是它提供了很多好的實踐。(1)在與 PATH合作的背景下，調(diào)查問卷和年度調(diào)查實現(xiàn)了一致性，并且擴展到所有參與PATH的醫(yī)院中，為實現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)院之間的比較提供了統(tǒng)一的工具［8］。(2)PATH 的指標體 系 是多維度的、全面的，這對促進愛沙尼亞構建自己的醫(yī)院評審指標體系具有重要意義［8］。(3)形成了PATH 協(xié)調(diào) 者論壇［8］。(4)PATH通過定期會議將相關人員聚集在一起，雖然他們對于PATH可能有著不同的理解，但是可以進行討論，交換信息和實踐經(jīng)驗。這也是 PATH所產(chǎn)生的積極影響［8］。

3 PATH在我國的潛在應用

3.1 第三方評價

3.1.1 我國第三方評估現(xiàn)況國際上，醫(yī)院評審是一種非政府的同行評議，評審標準由各專家參與制定［1］，是一種第三方參與的評價方式，PATH也是如此。而我國現(xiàn)在主要是政府主導的三級醫(yī)院評審制度，但也逐步開始對第三方評估進行探索。中國醫(yī)科大附屬盛京醫(yī)院委托滿意度評估專業(yè)機構以第三方身份對醫(yī)院連續(xù)5年進行評估［10］。從 2005年開始，上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局委托上海市黃浦區(qū)醫(yī)學會對區(qū)屬醫(yī)療機構和轄區(qū)內(nèi)民辦醫(yī)院定期進行醫(yī)療質(zhì)量督查評估［11］。2008年，天津市保險協(xié)會和天津醫(yī)院協(xié)會共同成立評價小組對保險定點醫(yī)院進行評價［12］。此外，還成立了海南省醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心、上海市醫(yī)院綜合評價(評審)中心、浙江省醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等第三方評價機構［12］。

3.1.2 PATH在我國應用可能面臨的問題 我國的第三方評估還處于初始階段，仍存在著醫(yī)院參與積極性不高、公眾滿意度差、評估引導功能弱等問題［13］。此外，我國醫(yī)院評審的第三方力量包括社會團體和民間認證機構兩種，但是二者都未能充分發(fā)揮監(jiān)管和評 審 的 作 用［14］。 PATH 是 由WHO歐洲辦事處建立的評價體系，其在我國的應用可能面臨以下問題。

(1)目前，我國現(xiàn)有的第三方評估機構普遍是地方性的，且建立時間不長，經(jīng)驗不足。如何在我國建立起國家級的第三方評價機構，如何選擇參與評價的專家或其他人員，并保證其獨立性、公正性、客觀性是第三方評審面臨的首要問題。

(2)PATH由醫(yī)院自愿申請參加。第三方評估在沒有政府干預的情況下，醫(yī)院參與的積極性如何、醫(yī)院能否完成整個評價過程，以及如何利用評價結果提高醫(yī)療質(zhì)量都是值得考慮的。其中結果的應用是整個評估環(huán)節(jié)的關鍵，也是決定評估效果的重要因素［13］。

(3)PATH的最大優(yōu)勢在于可以實現(xiàn)不同國家間的比較。我國地區(qū)差異大，醫(yī)院水平參差不齊，要實現(xiàn)不同地區(qū)的比較，必須建立一套合理的指標體系作保證。PATH包含了6個維度的指標，體系更為全面，但我國目前可以采用其中哪些指標，哪些指標目前還沒有對應的數(shù)據(jù)，哪些指標需要調(diào)整等，都需要慎重考慮。

(4)PATH在歐洲地區(qū)使用時所出現(xiàn)的有關數(shù)據(jù)提交、指標選擇、財政、人力資源等問題也可能在我國出現(xiàn)，而PATH所提供的改進方案是否也適用于我國仍需要進一步分析。

3.2 PATH與我國相關指標的比較

原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011版)》(以下簡稱《質(zhì)量管理與控制指標》)，包括了7類指標:住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、手術并發(fā)癥類指標、患者安全類指標、醫(yī)療機構合理用藥指標、醫(yī)院運行管理類指標。與之前的評審標準相比，增加了公益性評價、引入醫(yī)療費用控制方法、新增社會評價3方面特點［15］。與PATH進行對比分析，PATH中的臨床效果、效率及病人安全性中的大部分指標都可以在《質(zhì)量管理與控制指標》中找到相對應的指標，這為PATH在中國的應用提供了方便。

但是PATH指標體系中的醫(yī)務人員導向、安全性、反應性管理、以病人為中心等，在《質(zhì)量管理與控制指標》中并沒有相對應的評價指標。而在PATH中，這幾個方面是醫(yī)院評審體系中的重要方面，對于反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理情況具有重要意義。

3.3 PATH對我國的借鑒

3.3.1 完善醫(yī)院評審體系PATH雖然是一種第三方的評估方式，但其指標體系對我國醫(yī)院評審也有著重要的借鑒意義。與PATH相比，我國指標體系并不完善。例如，我國雖然強調(diào)“重視醫(yī)院人員培訓和繼續(xù)教育，重視人才培養(yǎng)”，但是很少在醫(yī)院評審中將“醫(yī)務人員導向”作為一個單獨的維度進行評價［16］。

3.3.2 信息化建設與管理PATH建立相應的網(wǎng)絡平臺，用于數(shù)據(jù)收集和分析。我國《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》則對醫(yī)院信息系統(tǒng)提出了規(guī)范化、信息共享、保密性的要求，體現(xiàn)對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的重視。醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善不僅可以提高醫(yī)院的管理效率和質(zhì)量，同時也能為醫(yī)院評審提供真實、完整的數(shù)據(jù)。

3.3.3 正確發(fā)揮醫(yī)院評審的作用 PATH以醫(yī)院自愿參加為主，僅供參與成員之間的內(nèi)部使用，不會用于對外報道、官方認證等目的［17］。正確發(fā)揮第三方評估的作用，可保證評估的公正性、透明性、科學性，并達到指導醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目的。

我國的醫(yī)院評審從20世紀70年代末到今，經(jīng)歷了3個評審階段:第一評審周期階段(1989年～1998年)、暫停評審階段(1998年～2005年)、重啟評審階段(2005年至今)［18］。在醫(yī)院評審中，既要重視評價內(nèi)容、評價結構的合理性，也要關注評價過程的合理性［19］。我國的醫(yī)院評審，在立足國情的條件下，吸取國外經(jīng)驗不斷地發(fā)展與完善。各地區(qū)在統(tǒng)一的原則下，不僅要發(fā)揮當?shù)氐膬?yōu)勢和特長，還要實現(xiàn)地區(qū)間的積極交流，吸取經(jīng)驗教訓，促使我國的醫(yī)院評審體系不斷完善，達到既與國際接軌，又能適應國情，從而不斷提高我國的醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。

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