◆董四平 李 萌 吳金虎 何 柳 孫 靜*

董四平1，2 李 萌1 吳金虎3 何 柳2 孫 靜1*

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

2 武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北 武漢 430072

3 武漢市第三醫(yī)院 湖北 武漢 430024

廣泛使用抗菌藥物導(dǎo)致全球細(xì)菌耐藥逐漸上升，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。研究證 實(shí)［1－2］，細(xì)菌耐藥的增加很大程度上源于抗菌藥物的不合理使用。我國(guó)不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象廣泛存在，同樣面臨日益嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥問題［3］?？咕幬锊缓侠硎褂冒ㄟ^度使用、使用不足與錯(cuò)誤使用，我國(guó)臨床抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)為過度使用。我國(guó)2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，2005年建立全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)與臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，2011年～2013年原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。本研究利用國(guó)際通用計(jì)量單位和指標(biāo)定量分析我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物使用情況，評(píng)估2011年以來全國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)效果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文研究對(duì)象為來自全國(guó)7個(gè)地區(qū)12個(gè)省市的15家已參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的三級(jí)甲等公立醫(yī)院。選擇方法是將全國(guó)7大片區(qū)(東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北)所屬省份按人均 GDP排序，根據(jù)人均GDP居中、2005年參加監(jiān)測(cè)網(wǎng)、三級(jí)醫(yī)院的原則，選擇樣本省份(遼寧、吉林、北京、河北、山東、安徽、江蘇、湖北、廣東、四川、陜西、寧夏)和樣本醫(yī)院。數(shù)據(jù)來源于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，研究時(shí)間為2005年～2012年。課題組在文獻(xiàn)綜述和專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)需求表，調(diào)研人員依據(jù)需求表在現(xiàn)場(chǎng)提取樣本醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。

1.2 方法

將15家醫(yī)院2005年～2012年的季度門診處方及住院病例樣本數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行描述，利用 Stata12.0軟件對(duì)15家醫(yī)院2005年～2012年的門診處方及住院病例樣本抗菌藥物使用情況的季度序列數(shù)據(jù)進(jìn)行分段線性回歸分析。

分段線性回歸分析是評(píng)估間斷時(shí)間序列(Interrupted Time Series)資料中干預(yù)效應(yīng)的有效統(tǒng)計(jì)方法。間斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)是評(píng)估干預(yù)措施縱向效應(yīng)最強(qiáng)的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法。分段線性回歸分析回歸方程為:Yt= β0+ β1× timet+ β2×interventiont+ β3× postslopet +εt。其中，Yt是在時(shí)間 t的結(jié)果變量;time是一個(gè)連續(xù)變量，代表從研究開始到觀察期結(jié)束的時(shí)間;intervention在干預(yù)前的時(shí)間點(diǎn)為0，在干預(yù)后的時(shí)間點(diǎn)為1;postslope在干預(yù)前的任何時(shí)間均為0，在干預(yù)后是從1依次增加的數(shù)字。在這個(gè)模型中，β0代表結(jié)果在時(shí)間0(周期開始)的基線水平;β1估計(jì)的是與干預(yù)無關(guān)的結(jié)構(gòu)趨勢(shì)或增長(zhǎng)速度;β2估計(jì)的是干預(yù)的即時(shí)影響或干預(yù)后相關(guān)結(jié)果的變化水平;β3反映的是干預(yù)后趨勢(shì)變化或結(jié)果增長(zhǎng)速度;εt是誤差項(xiàng)［4］。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診住院抗菌藥物使用整體趨勢(shì)

2005年～2012年15家醫(yī)院門診和住院(手術(shù)/非手術(shù)病例)抗菌藥物與抗菌藥物輸液使用比例的整體變化趨勢(shì)顯示，除門診抗菌藥物輸液的處方比例趨勢(shì)較平穩(wěn)外，其它指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，且自2011年起下降趨勢(shì)更明顯。

手術(shù)前0.5h～2h預(yù)防性使用抗菌藥物比例隨時(shí)間變化整體有所上升，2011年9月起上升趨勢(shì)更明顯。手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物比例則隨時(shí)間變化逐漸下降，2011年9月后降幅更明顯。

2.2 抗菌藥物使用干預(yù)前后效果分析

表1中，模型1是沒有經(jīng)過調(diào)整的簡(jiǎn)單線性回歸結(jié)果(Durbin－Watson統(tǒng)計(jì)量為 1.41)，模型 2則是使用 Prais－Winsten估計(jì)式進(jìn)行調(diào)整后的線性回歸結(jié)果［4－5］。模型1的結(jié)果顯示，在觀察開始時(shí)，門診含抗菌藥物的平均處方比例為22.83%，并顯著下降(P1＜0.01)。2011年 9月是全國(guó)干預(yù)基本落實(shí)后的第一個(gè)季度，門診含抗菌藥物的處方比例顯著下降了 4.7%(27% ，P2＜0.05)。2011年9月后，門診含抗菌藥物處方比例繼續(xù)下降，且速度加快，但效果不顯著(P3=0.395)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，模型2的結(jié)果顯示，干預(yù)效果不顯著，這表明干預(yù)對(duì)門診含抗菌藥物的處方比例影響不大。與此相反，在觀察開始時(shí)，門診抗菌藥物輸液的平均處方比例為2.83%。干預(yù)前后，季度與季度之間的處方比例不存在顯著差異(P1＞0.05，P3＞0.05)，且干預(yù)后門診抗菌藥物輸液的處方比例的變化也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P2＞0.05)。

表2中模型1的結(jié)果(Durbin－Watson統(tǒng)計(jì)量為1.75)顯示，在觀察開始時(shí)，住院含抗菌藥物的平均病例比例為74.72%。干預(yù)前，季度與季度之間的病例比例存在顯著差異(P1＜0.01)。2011年9月，住院含抗菌藥物的病例比例從約67%下降到58%(P2＜0.05)。2011年9月后，住院含抗菌藥物的病例比例繼續(xù)下降，且下降速度加快，但下降不顯著(P3＞0.05)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，模型2的結(jié)果顯示，干預(yù)效果不顯著，這表明干預(yù)對(duì)住院含抗菌藥物的病例比例影響不大。同樣，在觀察開始時(shí)，住院手術(shù)含抗菌藥物的平均病例比例為97.57%。干預(yù)前，季度與季度之間的病例比例存在顯著差異(P1＜0.01)。2011年9月，住院手術(shù)含抗菌藥物的病例比例從約92%下降到85%(P2＜0.01)。2011年 9月后，住院手術(shù)含抗菌藥物的病例比例仍然繼續(xù)顯著下降(P3＜0.001)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，干預(yù)效果不顯著，這表明干預(yù)對(duì)住院手術(shù)含抗菌藥物的病例比例影響不大。相反，在觀察開始時(shí)，住院非手術(shù)含抗菌藥物的平均病例比例為51.89%。干預(yù)前，季度與季度之間的病例比例存在顯著差異(P1＜0.05);干預(yù)后，季度與季度之間的病例比例不存在顯著差異(P3＞0.05)。同時(shí)，干預(yù)后住院非手術(shù)含抗菌藥物的病例比例下降也不存在顯著性(P2＞ 0.05)。

表1 門診含抗菌藥物處方比例的分段線性回歸結(jié)果

表3中模型1的結(jié)果顯示，在觀察開始時(shí)，住院抗菌藥物輸液的平均病例比例為75.17%。干預(yù)前，季度與季度之間的病例比例存在顯著差異(P1＜0.001)。2011年9月，住院抗菌藥物輸液的病例比例從約64%下降到54%(P2＜0.05)。2011年9月后，住院抗菌藥物輸液的病例比例繼續(xù)下降，且速度加快，但下降不顯著(P3＞0.05)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，模型2的結(jié)果顯示，干預(yù)效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明干預(yù)對(duì)于住院抗菌藥物輸液的病例比例存在顯著影響。同樣，在觀察開始時(shí)，住院手術(shù)抗菌藥物輸液的平均病例比例為94.04%。干預(yù)前，季度與季度之間的病例比例存在顯著差異(P1＜0.001)。2011年9月，住院手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例從約87%下降到78%(P2＜0.05)。2011年 9月后，住院手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例仍繼續(xù)顯著下降(P3≤0.001)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，干預(yù)效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明干預(yù)對(duì)住院手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例存在顯著影響。相反，在觀察開始時(shí)，住院非手術(shù)抗菌藥物輸液的平均病例比例為52.77%。干預(yù)前后，季度與季度之間的病例比例不存在顯著差異(P1＞0.05，P3＞0.05)，且干預(yù)后住院非手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P2＞0.05)。

表4中模型1的結(jié)果(Durbin－Watson統(tǒng)計(jì)量為 1.86)顯示，在觀察開始時(shí)，手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的平均比例為95.63%。干預(yù)前，季度與季度之間的藥物比例存在顯著差異(P1＜0.001)。2011年9月，手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的比例從約75%下降到63%(P2＜0.05)。2011年 9月后，其比例仍繼續(xù)顯著下降(P3＜0.01)。經(jīng)過分段線性回歸對(duì)自相關(guān)的調(diào)整，模型2的結(jié)果顯示，干預(yù)效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明干預(yù)對(duì)手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌的藥物比例存在顯著影響。相反，在觀察開始時(shí)，手術(shù)前0.5h～2h預(yù)防性使用抗菌藥物的平均比例為42.80%。干預(yù)前后，季度與季度之間的藥物比例不存在顯著差異(P1＞0.05，P3＞0.05)，且干預(yù)后手術(shù)前 0.5h～2h預(yù)防性使用抗菌藥物比例的下降沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P2＞0.05)。

表2 住院含抗菌藥物病例比例的分段線性回歸結(jié)果

表3 住院抗菌藥物輸液病例比例的分段線性回歸結(jié)果

表4 手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物比例的分段線性回歸結(jié)果

3 結(jié)論

3.1 抗菌藥物整改活動(dòng)取得了一定效果

除門診抗菌藥物輸液的處方比例趨勢(shì)較平穩(wěn)外，其它指標(biāo)整體趨勢(shì)均下降，且自2011年開始下降趨勢(shì)更加明顯。門診抗菌藥物輸液處方比例絕對(duì)值始終處于較低水平，但這并不意味著我國(guó)醫(yī)院門診抗菌藥物使用已規(guī)范。通過與15家醫(yī)院的座談發(fā)現(xiàn)，門診輸液處方都?xì)w在急診，但本研究統(tǒng)計(jì)的門診不包括急診。手術(shù)前0.5h～2h預(yù)防性使用抗菌藥物比例隨時(shí)間變化整體上升，2011年9月開始上升趨勢(shì)更加明顯;手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物比例則逐漸下降，2011年9月后降幅更加明顯。由此可見，抗菌藥物整改活動(dòng)取得了一定效果。

3.2 醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度顯著下降

從2011年9月起，門診含抗菌藥物的處方比例、住院手術(shù)含抗菌藥物的病例比例、住院含抗菌藥物的病例比例、住院手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例、住院抗菌藥物輸液的病例比例、手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的比例等均顯著下降。分段回歸結(jié)果顯示，干預(yù)對(duì)住院手術(shù)抗菌藥物輸液的病例比例、住院抗菌藥物輸液的病例比例、手術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的比例存在顯著影響。但干預(yù)后抗菌藥物在門診和住院的使用比例與國(guó)際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)水平相比仍處于高位，有繼續(xù)改進(jìn)空間。

3.3 分段線性回歸分析方法適用于政策干預(yù)效果研究

分段線性回歸分析方法能夠?qū)r(shí)間序列數(shù)據(jù)在某一時(shí)間點(diǎn)人為地分為兩部分，分析這一時(shí)間點(diǎn)前后數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，進(jìn)而將這一時(shí)間點(diǎn)上某些干預(yù)措施的即時(shí)效果分離出來，分析干預(yù)前后時(shí)間序列數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢(shì)。這一方法不僅能夠分析時(shí)間的效果，還能分析某一時(shí)間點(diǎn)干預(yù)措施的效果，從而使結(jié)果更準(zhǔn)確。

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［2］Chukwuani C.O M，Sumonu K.Survey of drug use practices and antibiotic prescribing pattern at a general hospital in Nigeria［J］.Pharmacy World ＆ Science，2002，24(5):188－195.

［3］馬宏宇.細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)與抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.臨床合理用藥，2011，4(3):116.

［4］Mylene Lagarde.Assessing the impact of a policy change with routine longitudinal data［J］.Health Policy and Planning，2012，27(1):76－83.

［5］A.K.Wagner，S.B.Soumerai，F(xiàn).Zhang，et al.Segmented regression analysis of interrupted time series studies in medication use research［J］.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics，2002，27:299－309.