◆ 劉舜哲 丁國武* 魏延萍 梁艷哲 李紅敏 閆宣辰

劉舜哲1 丁國武1* 魏延萍2 梁艷哲1 李紅敏1 閆宣辰1

1 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 甘肅 蘭州 730000

2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 甘肅 蘭州 730000

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一項重大制度安排。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化在提高公共衛(wèi)生服務(wù)公平性，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距方面具有重要作用，因此也成為新醫(yī)改研究的重要議題之一。2009年新醫(yī)改初步確定:建立居民健康檔案，為65歲以上老年人體檢，為3歲以下嬰幼兒成長發(fā)育做檢查，孕產(chǎn)婦檢查，為高血壓及糖尿病等患者提供防治指導(dǎo)服務(wù)等9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全部免費向城鄉(xiāng)居民提供。2013年，財政部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》，擴大了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)受益人群，服務(wù)項目也由最初的9類21項擴展為11類42項。本研究依照新醫(yī)改方案中針對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，對甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施進(jìn)展和效果進(jìn)行分析。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以第一批實施國家基本藥物制度的時間為界限，將樣本地區(qū)分為兩類。一類是試點縣(區(qū)、市)，一類為非試點縣(區(qū)、市)。從試點縣(區(qū)、市)中隨機抽取15個樣本縣(區(qū)、市)填寫調(diào)查表和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查表。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。從非試點縣(區(qū)、市)中隨機抽取15個樣本縣(區(qū)、市)填寫調(diào)查表和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)查表。

1.2 方法

以基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施率反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的總體情況。在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中，居民健康檔案建檔率是最核心的評價指標(biāo)。高血壓是心腦血管疾病最常見的危險因素，糖尿病近年呈上升且年輕化趨勢，通過登記管理高血壓和糖尿病患者健康檔案可為科學(xué)控制其危險因素提供依據(jù)。因此，針對9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，重點考核居民健康檔案建檔率、高血壓管理率、糖尿病管理率3項指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用 Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，在錄入的程序中設(shè)置相應(yīng)的邏輯控制及檢查命令，有效控制數(shù)據(jù)的錄入質(zhì)量。錄入結(jié)果導(dǎo)入Spss 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2009年，甘肅省全部開展9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的縣(區(qū)、市)共計81個，占到了總數(shù)的94.12%。到 2010年，全省 9類21項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本實現(xiàn)了全覆蓋。另外，甘肅省的實際情況是，在國家項目之外沒有增加省級的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

2.1 居民健康檔案建檔情況

2009年是甘肅省居民健康檔案項目啟動年，共建立居民健康檔案443萬余份，占全省常住人口數(shù)的36%，尚未啟動健康檔案的計算機管理工作。截至2010年年底，共建立居民健康檔案13929605份，占到全省常住人口數(shù)的53%，健康檔案計算機管理率為22%。2009年，甘肅省城市居民的健康檔案建檔率就達(dá)到了45%，與之形成鮮明對比的是當(dāng)年農(nóng)村地區(qū)的建檔率只有7%。2010年，甘肅省城鎮(zhèn)居民健康檔案的建檔率達(dá)到了50%，農(nóng)村地區(qū)建檔率達(dá)到了31%;居民健康檔案的計算機管理率城鎮(zhèn)地區(qū)為54%，農(nóng)村地區(qū)只有19%。2009年與2010年，甘肅省城市居民健康檔案的累計建檔份數(shù)和建檔率均高于農(nóng)村地區(qū)，城鄉(xiāng)之間存在顯著性差異。經(jīng)卡方檢驗，甘肅省城鄉(xiāng)間的累積建檔份數(shù)和建檔率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

甘肅省居民健康檔案的建檔率隨著時間的變化呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，并且保持較高的增長趨勢。但是，由于城鄉(xiāng)之間的建檔工作存在重復(fù)的情況，造成了城鄉(xiāng)建檔率的總和達(dá)到了133%。

在《全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化加快重點公共衛(wèi)生項目執(zhí)行進(jìn)度》中提出的目標(biāo)任務(wù)為:2010年農(nóng)村居民健康檔案建檔率要達(dá)到20%，城市要達(dá)到30%。截至2010年，甘肅省城鎮(zhèn)居民健康檔案的建檔率達(dá)到了50%，農(nóng)村地區(qū)建檔率達(dá)到了31%，均按計劃完成。

2.2 高血壓患者健康管理率

2009年，甘肅省開始實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目，共登記管理高血壓患者66萬余人，在毫無經(jīng)驗、不斷摸索的情況下使高血壓患者的健康管理率達(dá)到54%。至2010年，全省高血壓登記管理人數(shù)增加了17萬余人，高血壓患者的健康管理率比2009年上升了17.55%。在實際工作中，對高血壓患者健康管理工作進(jìn)行評價，主要是通過對高血壓患者的登記和標(biāo)準(zhǔn)化管理情況來反映。調(diào)查結(jié)果顯示，2008年 ～2010年，試點縣的高血壓登記和管理工作的情況均比非試點縣的情況要好，見表2。

經(jīng)卡方檢驗，2008年 ～2010年，甘肅省高血壓病人的登記管理情況，試點縣和非試點縣之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。2009年，高血壓健康管理項目的實施在不同樣本地區(qū)表現(xiàn)出不同的情況，尤其是健康管理率的變化。2010年，各樣本縣的高血壓管理率有了較大幅度的提高，出現(xiàn)了多個100%的樣本縣，樣本縣的高血壓健康管理率之間的差異在縮小，整體發(fā)展趨于平穩(wěn)。根據(jù)項目要求，截至到2011年，高血壓人群的登記管理率達(dá)到50%以上的要求，樣本縣的高血壓患者健康管理率為56.50%，全省的高血壓患者健康管理率為71%，均完成項目目標(biāo)。

表1 2009年～2010年甘肅省城鄉(xiāng)建檔情況表

表2 2008年～2010年甘肅省樣本縣高血壓患者登記管理情況

2.3 糖尿病健康管理率

抽樣結(jié)果顯示，2008年 ～2010年，糖尿病病人在試點縣的登記人數(shù)大于非試點縣的登記人數(shù)。且2010年的糖尿病病人的登記率達(dá)到了峰值，試點縣達(dá)到了70.5%，非試點縣為 29.5%，見表3。

經(jīng)卡方檢驗，2008年 ～2010年，甘肅省糖尿病病人的登記管理情況，試點縣和非試點縣之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。2009年，甘肅省啟動糖尿病健康管理項目，開始時間不同的樣本地區(qū)項目的實施表現(xiàn)出極大差異。樣本縣中徽縣和臨潭縣的健康管理率為100%，而健康管理率為0%的樣本縣(區(qū))卻有11個，占總樣本量的36%。2010年，各樣本縣的糖尿病管理率均有較大幅度提高，多個樣本縣的管理率達(dá)到100%。各樣本縣糖尿病管理率的差異在縮小，整體發(fā)展趨于平穩(wěn)，大部分樣本縣的管理率為60%左右。根據(jù)目標(biāo)要求，截至2011年糖尿病人的登記管理率達(dá)到50%以上的要求，全省大部分地區(qū)已完成項目目標(biāo)。

3 成果與建議

按照國家有關(guān)要求，甘肅省自2009年開始開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目，到2010年實現(xiàn)全覆蓋，以居民健康檔案建檔率、高血壓管理率、糖尿病管理率為重點的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目制度體系已基本建立，各項政策配套措施也在不斷完善。在具體實施過程中，甘肅省積極探索，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在全省得以全面開展，大部分地區(qū)已完成項目目標(biāo)。

至2010年，甘肅省城市居民健康檔案建檔率達(dá)到50%，農(nóng)村建檔率達(dá)到31%，高血壓和糖尿病的健康管理率分別達(dá)到了71%和60%。項目實施3年以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目覆蓋面不斷擴大，居民受益明顯。高血壓和糖尿病患者得到專業(yè)化管理。

項目開展3年來，盡管取得了一些成績，但也有許多問題出現(xiàn)。(1)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理解不準(zhǔn)確，在實際工作中將均等化與完全的公平化混淆。(2)各項工作的開展城市地區(qū)明顯優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)，出現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差異。(3)流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利沒有得到保證。根據(jù)甘肅省開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的實際情況，還應(yīng)該做好以下幾個方面的工作。

3.1 建立基本公共服務(wù)均等化評價指標(biāo)體系

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指，居民都能獲得同等的公共衛(wèi)生服務(wù)，不受年齡、性別、種族、職業(yè)以及收入的限制［2］。但均等化并不意味著平均化，如免疫接種是針對兒童的服務(wù)，成人不屬于該人群，因此成年人群就不能享有此項服務(wù)［3］。實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化是一個循序漸進(jìn)的過程，在此過程中探索建立一個科學(xué)合理的均等化評價指標(biāo)體系必不可少。政府在建立均等化標(biāo)準(zhǔn)體系過程中應(yīng)扮演主要角色，制定相應(yīng)的行政法規(guī)和法律制度，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作成為政府義務(wù)。同時還應(yīng)加大資金投入，將各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實施情況納入相關(guān)機構(gòu)的考核體系［4］。

3.2 縮小城鄉(xiāng)差異

城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是由于我國橫向財政中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費分配不均，從籌資、決策到執(zhí)行均偏向城市［5］。在衛(wèi)生資源配置過程中應(yīng)由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，合理分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。政府作為公共衛(wèi)生資源的分配者和人民群眾健康投資的決策者，肩負(fù)著保障資源配置的公平性和維護(hù)個人健康權(quán)利的重大責(zé)任［6］。在縣、鄉(xiāng)政府對農(nóng)村衛(wèi)生投入不足的情況下，中央和省政府有責(zé)任針對不同項目實施農(nóng)村衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付［7］。

表3 2008年～2010年甘肅省樣本縣糖尿病病人登記管理情況

3.3 保障流動人員享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利

甘肅省外出務(wù)工人員的流動有明顯的地域性特點，如何保障流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)是甘肅省實現(xiàn)均等化的關(guān)鍵。要保障流動人群享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，必須要探討建立農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)多樣化的實現(xiàn)方式和多元化的享有途徑。其次，探索建立流動人員專項基金，提取部分政府投入均等化資金，由市縣財政統(tǒng)一管理，用于資助流動人員公共衛(wèi)生服務(wù)費用的開支。

3.4 走有中醫(yī)特色的甘肅醫(yī)改之路

當(dāng)前形勢下，政府應(yīng)明確醫(yī)療投入重點，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)資源共享［8］。結(jié)合甘肅省的實際情況，樹立預(yù)防為主的思想，強化公共衛(wèi)生管理職能［9］。發(fā)揮中醫(yī)的低成本優(yōu)勢，將政府投資的重點逐漸向中醫(yī)傾斜，降低老百姓就醫(yī)的醫(yī)療成本，真正實現(xiàn)廣覆蓋，體現(xiàn)公益性。

對于經(jīng)濟落后的西部地區(qū)，政府的投入和經(jīng)濟的發(fā)展并不能完全提高醫(yī)療資源的可及性，要緩解居民“看病難，看病貴”的問題，按照地域配置醫(yī)療衛(wèi)生資源仍是政府宏觀調(diào)控的重點［10］。

［1］李 璐.重慶市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(18):1903－1905.

［2］葛延風(fēng).新醫(yī)改透露的“新”動向?qū)＜医庾x醫(yī)改意見亮點［EB /OL］.(2008－10－15)［2009－09－15］.

［3］國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答［M］.北京:人民出版社，2009:42.

［4］張雅德，劉 穎，張紅莉.深圳市公共衛(wèi)生服務(wù)概況分析［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2010，26(6):574 －575.

［5］劉 寶，胡善聯(lián)，徐海霞.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化指標(biāo)體系研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(6):13 －17.

［6］劉激揚，田勇泉.論公共衛(wèi)生資源公平配置的政府責(zé)任［J］.求索，2008(2):74－76.

［7］馬志朝，何烈琪，謝石光加強農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的探索與思考［J］.中國公共衛(wèi)生管理，2008，24(3):229 －231.

［8］尹 文，余 玲，張宏偉.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善醫(yī)療資源配置［J］.科技創(chuàng)業(yè)，2007(3):103 －104.

［9］李主軍，陳俊國，張樂游.探討SARS與禽流感對我國公共衛(wèi)生管理的啟示［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(15):1426.

［10］聶春雷，李謹(jǐn)邑，賈翠平，等.我國不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)衛(wèi)生資源配置分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2004，17(3):4 －6.