◆鐘 旋 盧建軍 陳婉東 李恒愛 劉全樑 劉秋生

鐘 旋 盧建軍 陳婉東 李恒愛 劉全樑 劉秋生*

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080

病歷質(zhì)量反映醫(yī)院醫(yī)療診治水平，病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在醫(yī)院評審中具有舉足輕重的地位。本研究對某院歸檔病歷進(jìn)行抽查，查找病歷質(zhì)量缺陷的主要原因，提出對策建議，旨在為醫(yī)院評審評價提供基礎(chǔ)保障與支持。

1 研究背景

該院是大型部屬部管三級綜合醫(yī)院。根據(jù)《廣東省病歷書寫與規(guī)范(2010版)》、《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》及中國病案管理委員會修訂的病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合醫(yī)療護(hù)理核心制度，修訂《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。2012年 5月～2013年6月該院出院73278人次，病案科抽檢該時段終末病歷共53194份，占終末病歷的72.59% 。

2 研究結(jié)果

共計查發(fā)現(xiàn)缺陷病歷2035份，占抽檢病歷的3.82%，存在缺陷2243項次，缺陷發(fā)生率為13.78%。缺陷發(fā)生率 =存在缺陷數(shù)量/(缺陷病歷總數(shù)×缺陷項目數(shù))×100%=2243/(2035×8)×100%=13.78% 。

2.1 病歷質(zhì)量缺陷類目構(gòu)成

將缺陷病歷按一級類目8大項，即首頁、入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、圍手術(shù)期記錄、出院/死亡記錄、知情同意書、醫(yī)囑單及輔助檢查進(jìn)行統(tǒng)計分析。圍手術(shù)期記錄、知情同意書和日常病程記錄為主要缺陷項目(見表1)。需要說明的是，由于該院疾病首頁編碼填寫由病案管理科專人負(fù)責(zé)，并制定科內(nèi)編碼核查制度進(jìn)行編碼校對，故本文討論的首頁缺陷中不包括病歷首頁編碼填寫問題。

表1 病歷質(zhì)量缺陷按類目構(gòu)成

2.2 病歷質(zhì)量缺陷按術(shù)科、非術(shù)科和重癥醫(yī)學(xué)科分類統(tǒng)計

圍手術(shù)期記錄、知情同意書和日常病程記錄為術(shù)科病區(qū)的主要缺陷項目;非術(shù)科的主要缺陷項目依次為首次病程記錄、日常病程記錄和知情同意書;重癥醫(yī)學(xué)科的突出缺陷為知情同意書。見表2。

2.3 病歷質(zhì)量缺陷學(xué)科分類統(tǒng)計

除康復(fù)科以外，各學(xué)科病歷質(zhì)量缺陷主要項目均是知情同意書和圍手術(shù)期記錄，見表3。

3 原因分析

由結(jié)果可見，各科室不同程度存在病歷缺陷，且術(shù)科高于非術(shù)科，說明病歷缺陷是一個普遍性問題。出現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷的原因主要有:

第一，質(zhì)量意識淡薄。青年醫(yī)師對病歷作為證據(jù)的重要性缺乏認(rèn)識，書寫病歷時缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度［1］;科主任對病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠、要求不嚴(yán);各級醫(yī)師對醫(yī)療、教學(xué)、科研和服務(wù)管理四者難以兼顧，對病歷書寫力不從心或馬虎應(yīng)付，導(dǎo)致病歷即使經(jīng)過三級質(zhì)控與審核簽名仍存在質(zhì)量缺陷。

第二，書寫不及時。超負(fù)荷的臨床任務(wù)，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后與計算機(jī)配備不足，尤其是手術(shù)占用時間多，造成病歷書寫不及時。

第三，復(fù)制嚴(yán)重。為及時完成書寫任務(wù)，利用信息系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)制粘貼，導(dǎo)致出現(xiàn)低級拷貝錯誤。如病程記錄及搶救記錄過于簡單，未能連續(xù)反映病情演變過程;異常檢驗結(jié)果重要醫(yī)囑更改記錄不詳細(xì);上級醫(yī)師查房記錄缺少深度分析和補(bǔ)充等。

第四，漏缺項嚴(yán)重。如帶教老師或上級醫(yī)師未及時簽名、漏簽知情同意書或填寫欠規(guī)范、缺漏檢查檢驗報告單等。上級醫(yī)師在簽署審核出院病歷時，往往只強(qiáng)調(diào)形式上的統(tǒng)一，沒有對病歷的完整性與內(nèi)涵進(jìn)行檢查，僅隨意簽名了事［2］。

4 對策建議

“病歷(案)”一詞在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》中共出現(xiàn)127次，且第七章“日常統(tǒng)計學(xué)評價”中醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)均應(yīng)通過病歷首頁進(jìn)行加工與提取。由此可見，病歷質(zhì)量是醫(yī)院等級評審的重要衡量指標(biāo)，醫(yī)院必須努力提高病歷質(zhì)量，以助力并構(gòu)建全面醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管長效機(jī)制［3］。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果與原因分析，提出以下建議。

4.1 端正態(tài)度，提高醫(yī)師自覺意識

以貫徹學(xué)習(xí)新醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)系列培訓(xùn)活動為契機(jī)，強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量在全面質(zhì)量管理中的重要性，提高各級醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫質(zhì)量意識和自覺意識，主動履行病歷書寫有關(guān)規(guī)定。

4.2 分類培訓(xùn)，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求

分類培訓(xùn)的重點對象是“四生”，即實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生及新聘用醫(yī)師。一是重視“四生”的崗前培訓(xùn)與考核工作，以病歷書寫基本要求為重點。負(fù)責(zé)“四生”管理的教學(xué)部門應(yīng)主動與病案科、醫(yī)務(wù)部和質(zhì)量管理科聯(lián)系，針對性修訂崗前培訓(xùn)內(nèi)容，為“四生”規(guī)范書寫病歷奠定堅實的理論基礎(chǔ)。二是強(qiáng)化高年資醫(yī)師對“四生”病歷內(nèi)涵質(zhì)量的指導(dǎo)。每年應(yīng)定期對高年資醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)1～2次，提高其病歷缺陷的檢查能力，有效落實病歷質(zhì)量檢查。

表2 病歷質(zhì)量缺陷按術(shù)科、非術(shù)科和重癥醫(yī)學(xué)科分類統(tǒng)計

表3 病歷質(zhì)量缺陷按各學(xué)科分類統(tǒng)計

4.3 加強(qiáng)監(jiān)管，健全分層管理聯(lián)動機(jī)制

可在“三級質(zhì)控”基礎(chǔ)上，增加醫(yī)院病案管理委員會的咨詢、指導(dǎo)與集體審議等，形成“四級質(zhì)控”病歷質(zhì)量管理體系。一級質(zhì)控由臨床診療小組負(fù)責(zé)落實［4］。要求診療小組三級醫(yī)師均知曉并熟悉病歷書寫基本規(guī)范和評價標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，明確上級醫(yī)師指導(dǎo)下級錄的連帶責(zé)任［5］，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)。二級質(zhì)控由科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)落實。各科室指定1名高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查工作。要求每月至少組織1次科內(nèi)自查活動，結(jié)果在科內(nèi)通報。同時，每周利用早交班、上級醫(yī)師大查房、科內(nèi)病例討論等進(jìn)行不定期抽查，確保病歷質(zhì)控貫穿患者診療全過程。三級質(zhì)控由病案、質(zhì)控和醫(yī)務(wù)等主管部門分工協(xié)作，定期督查。重點加強(qiáng)死亡、疑難危重、住院時間過長、非計劃二次住院、器官移植、臨床路徑/單病種管理等病歷的檢查。每季度至少組織1次全院病歷質(zhì)量大檢查，結(jié)果納入科室考核評價，并以書面形式告知。遇到多發(fā)或原則性的病歷缺陷，及時與科室溝通［6］，必要時舉辦職能部門與臨床科主任的聯(lián)席分析會。四級質(zhì)控由病案管理委員會負(fù)責(zé)，每年至少召開2次會議。

4.4 定期評比，獎優(yōu)罰劣

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)明確強(qiáng)調(diào)臨床各科室和主管部門應(yīng)依據(jù)有關(guān)病歷質(zhì)量管理規(guī)定進(jìn)行督導(dǎo)檢查，落實獎懲。建議設(shè)定年度病歷質(zhì)量優(yōu)勝獎和優(yōu)秀病歷質(zhì)量獎。每年定期開展優(yōu)秀病歷質(zhì)量獎評選活動，分術(shù)科與非術(shù)科各評出一、二、三等獎，分別給予一定獎金與通報表揚(yáng)。

等級醫(yī)院評審與醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量提高是雙向、互動、漸進(jìn)的過程［7］。病歷質(zhì)量直接關(guān)系醫(yī)院等級評審評價結(jié)果，直接反映醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行情況。主管部門與科室應(yīng)積極利用質(zhì)量管理工具對主要病歷缺陷進(jìn)行原因分析，制定有效措施，切實改進(jìn)和提高病歷質(zhì)量，確保評審評價監(jiān)管體系在醫(yī)院常態(tài)良性循環(huán)。

［1］高 華，李焱莎，王書抗.病程記錄書寫缺陷原因分析及建議［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(3):44 －46.

［2］黃耀強(qiáng)，黃鴻萍.2011年我院病歷質(zhì)量問題分析及對策［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7(4):93.

［3］劉長偉，徐茂云，魏 巍，等.1862份病歷質(zhì)量缺陷分析［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1):24 －26.

［4］梁春英，崔麗華，閆東霞，等.應(yīng)用流程管理提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(4):42 －44.

［5］羅 旭，張璠，張宏雁，等.透過病歷質(zhì)控看科室質(zhì)控小組的作用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(5):24 －26.

［6］李恒愛，盧建軍，熊 環(huán)，等.加強(qiáng)死亡病案質(zhì)控的意義及體會［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013(4):91.

［7］吳韞宏，伍偉鋒.病案信息工作對三級綜合醫(yī)院評審的影響［J］.中國病案，2012，13(9):12.