◆王彥霞 董 軍 張連俊 周亞春 張紅艷
王彥霞 董 軍* 張連俊 周亞春 張紅艷
泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 天津 300457
醫(yī)院績效核算方法的基本思路是糾正以往“收入減支出結(jié)余提成比例”的績效(獎金)核算模式,建立以病種數(shù)量、技術(shù)難度、效率、成本控制和滿意度為核心的績效分配模式[1]。堅持效率優(yōu)先,兼顧公平,并按貢獻(xiàn)大小分配薪酬,同時向臨床一線傾斜。
病例組合(CaseMix)是將病人按某些特征歸類分組,這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗及與之相關(guān)的其它指標(biāo)[2]。DRGs是由美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心的DobFetterh和John Thompson負(fù)責(zé)的研究小組經(jīng)過10年研究并于1976年完成。主要應(yīng)用于醫(yī)療費用償付標(biāo)準(zhǔn)體系[3]。
1.1.1 病例組合分類框架設(shè)計[4](見圖1)
圖1 病例組合分類框架
1.1.2 病種編碼標(biāo)準(zhǔn) 按照 ICD-9-CM-3國際疾病分類對疾病手術(shù)名稱進(jìn)行編碼手工分類。
1.1.3 數(shù)據(jù)來源 提取某院2011年~2013年全部住院患者病案首頁信息共計33748條,其中手術(shù)患者為26086人次,占所有出院患者的77.3%。
1.1.4 病例組合結(jié)果 剔除符合以下條件的手術(shù)病例2480例:(1)住院天數(shù)小于1天或大于100天;(2)有搶救;(3)死亡病例;(4)合并其它重大手術(shù);(5)有院內(nèi)感染。最終入組23606例。將入組病例按手術(shù)操作信息ICD-9-CM-3的前3位編碼進(jìn)行病例組合,形成23個手術(shù)病種組別。其中外科11個組,內(nèi)科12個組。
難度系數(shù)是最能體現(xiàn)每一病種或每一診療項目的技術(shù)水平、風(fēng)險程度、醫(yī)療成本及消耗時間的綜合標(biāo)準(zhǔn)值。借鑒“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)設(shè)計理念,采用病種權(quán)重數(shù)理統(tǒng)計和專家評估法進(jìn)行對比分析,確定難度系數(shù)。
1.2.1 病種權(quán)重數(shù)理統(tǒng)計方法(1)原理。病種權(quán)重作為難度系數(shù)基于病種診療項目的物價。通常情況下,物價與診療項目的技術(shù)難度和成本呈正相關(guān)。也就是說病種技術(shù)難度越大收費越高。(2)方法。按照病例組合原則分類,分別統(tǒng)計每個病種的例數(shù)和平均住院費用,并計算各病種平均住院費用與所有病例平均費用的比率。病種權(quán)重也稱為病種點數(shù)。按照權(quán)重大小順位排序,區(qū)分每個病種的難易程度。外科病種平均費用及權(quán)重見表1。
1.2.2 專家評估法 (1)選取醫(yī)院各學(xué)科專家,其中心外科8人、心內(nèi)科14人、各醫(yī)技科室和輔診科室10人。選取醫(yī)院管理人員,其中包括院領(lǐng)導(dǎo)2人、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控中心、財務(wù)各2~4人。(2)制定評估表,病種難易程度、消耗時間、人力投入分別為1~10分。(3)對評估專家培訓(xùn)后進(jìn)行打分。結(jié)果見表2。專家協(xié)調(diào)系數(shù)w=0.84,說明所有專家對病種難易程度的理解和主觀認(rèn)識較一致。
對病種難易程度、消耗時間、人力投入3個項目平均得分進(jìn)行兩兩相關(guān)分析,相關(guān)系數(shù)r分別為0.987、0.982、0.955,雙側(cè) Pearson檢驗P<0.001。說明病種難易程度、消耗時間、人力投入三者之間的評分結(jié)果有高度的一致性。對病種3項評分取平均值,即為該病種的綜合評分。
1.2.3 病種權(quán)重與專家評估相互關(guān)系判斷 以病種平均住院費用點數(shù)為自變量,專家綜合評分為因變量,進(jìn)行相關(guān)回歸分析。相關(guān)系數(shù) r=0.810,雙側(cè)Pearson檢驗 P<0.001,由此建立回歸方程如下:Y=2.495+1.988Χ 。用方差分析對包含常數(shù)項的回歸方程作顯著性檢驗,F(xiàn)=15.208,P < 0.05,差異有顯著性意義。這表明專家評估與病種權(quán)重之間的結(jié)果有高度一致性。
1.2.4 難度系數(shù)確定 (1)由于病種權(quán)重與專家評估結(jié)果有高度的一致性,且簡單、易懂,因此最終選擇專家評估值作為難度系數(shù)。(2)項目成本分析作為難度系數(shù)的調(diào)整依據(jù)。如射頻消融術(shù),通常需要3人手術(shù),消耗時間較長,但是與其它介入治療相比收費低。因此,可以調(diào)高其難度系數(shù)。
費率是指每個病種和診療項目的金額在醫(yī)院或科室(護(hù)理單元)績效總額中所占比率。
1.3.1 采用總額預(yù)算控制法測算全院及科室績效 (1)根據(jù)醫(yī)院的年度收入和支出,制定年度人力成本預(yù)算(約27% ~30%);(2)制定績效占固定工資(基本工資+崗位工資)比例,制定醫(yī)院三大類科室績效占比即一類科室45%,二類科室31%,三類科室24%);(3)參照歷年各科室績效占比,可將績效總額層層分解至各科室,得出科室當(dāng)年可能得到的績效工資總額。
1.3.2 測算病種或項目的最小費率 利用歷史數(shù)據(jù)推算各病種的年度預(yù)測數(shù)量(例數(shù)),將科室總額預(yù)算績效工資再次進(jìn)行分解。即病種難度系數(shù)為1時的每1例的績效金額,即最小費率。1.3.3 實例 以某年心內(nèi)科費率測算為例:(1)該年度總額預(yù)算中用于績效工資發(fā)放的總額為3915萬,3年績效構(gòu)成比均值10.4%,科室預(yù)計全年績效工資總額為407.16萬。(2)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預(yù)測心內(nèi)科該年度工作量增長率為14.0%,由此推算出各病種的年度預(yù)測數(shù)量。(3)推算費率:費率 =科室績效總額/∑(病種難度系數(shù)×病種例數(shù))=4071600/43368=93.9元。見表3。
表1 外科病種平均費用及權(quán)重
表2 外科主要病種專家綜合評分
根據(jù)所得費率,結(jié)合病種難度系數(shù),只需得到各科室相應(yīng)病種的工作量即可算出該科室的績效工資總額。計算公式如下:
檢查項目分類及技術(shù)難度系數(shù)確定:(1)以天津市醫(yī)療保險規(guī)定檢查、檢驗項目為基礎(chǔ),采用病例組合方式進(jìn)行組合,使其與臨床檢驗檢查項目套餐一致。(2)通過專家評分法確定技術(shù)難度系數(shù)。(3)由醫(yī)院總額預(yù)算、科室績效占比及年度工作量預(yù)測值推算績效費率。
按檢查項目分類收集科室月工作量,結(jié)合項目難度系數(shù)和費率計算科室績效工資。
科室績效工資總額=∑(檢查項目難度系數(shù)×費率×工作量)。
根據(jù)護(hù)理工作特點,選取實際占用總床日數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及兒童護(hù)理占床日數(shù)等能夠反映護(hù)士工作強度的常規(guī)指標(biāo),并結(jié)合臨床科室病種、難度系數(shù)給予病種績效補貼,進(jìn)行績效工資核算。
病區(qū)護(hù)理單元績效工資=∑(項目難度系數(shù) ×費率 ×工作量)+病種補貼績效。
職能科室績效工資為醫(yī)院平均績效系數(shù)。(1)匯總?cè)横t(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和輔助科室績效工資標(biāo)準(zhǔn);(2)計算醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和輔助科室績效工資總額;(3)計算全院平均績效工資系數(shù)。公式如下:
以外科、放射科和護(hù)理7病區(qū)為例,見表4。
表3 心內(nèi)科某年病種工作量預(yù)測
表4 各科室及護(hù)理單元某月績效工資核算表
(1)成立專門團(tuán)隊。成員由醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計學(xué)和信息專業(yè)的專家及各學(xué)科帶頭人與專家組成。
(2)前期準(zhǔn)備。主要包括:①文獻(xiàn)回顧與學(xué)習(xí)。吸取國內(nèi)外先進(jìn)的管理理論和方法,如DRG等。②建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫。病種選擇:一是??贫喟l(fā)病、常見病;二是??颇甓仁罩尾∪死龜?shù)較多的病種;三是代表??萍夹g(shù)水平的病種。所選病種既能代表診治水平,又有較大的覆蓋率。③回顧性分析。如患者住院醫(yī)療費用分析,即與費用相關(guān)的診療項目和非診療項目(材料)費用分析。
(3)醫(yī)院成本核算。開展全成本核算,特別是進(jìn)行項目成本核算,對了解項目成本、消耗人力及消耗時間至關(guān)重要。
(4)數(shù)據(jù)質(zhì)量。病案首頁信息質(zhì)量決定了病種績效工資核算方法的準(zhǔn)確性。病種病例分組基于病案首頁的診斷和手術(shù)信息。因此在實際應(yīng)用中,應(yīng)注重病案首頁信息的核查,對醫(yī)生進(jìn)行宣教,以提高病案首頁信息的質(zhì)量。
[1]董 軍,張連俊,王彥霞,等.醫(yī)院薪酬體系改革的實踐[J].中國醫(yī)院,2011,15(1):13-16.
[2]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué):質(zhì)量管理分冊[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.
[3]簡偉研,胡 牧,張修梅.診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展和應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11):817 -820.
[4]董 軍,劉亞平,周亞春,等.臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂方法與實踐[J].中國醫(yī)院,2009,13(6):11 -15.