馬顯杰， 董立維, 李 楊， 王 璐， 李威揚(yáng)

擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)額部瘢痕

馬顯杰， 董立維, 李 楊， 王 璐， 李威揚(yáng)

目的探討額部瘢痕切除后創(chuàng)面的修復(fù)方法。方法按逆行設(shè)計(jì)原則，在患者上臂內(nèi)側(cè)無(wú)瘢痕，且肩關(guān)節(jié)、頸部活動(dòng)無(wú)受限的情況下，在上臂外側(cè)做切口，置入擴(kuò)張囊；超量注水后，充分考慮瘢痕切除、松解后創(chuàng)面大小及擴(kuò)張皮瓣回縮等問題，先行擬轉(zhuǎn)移皮瓣延遲術(shù)。術(shù)后7 d行額部瘢痕切除,皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)。于3周后行皮瓣斷蒂、舒平修復(fù)額部瘢痕切除后的剩余創(chuàng)面。結(jié)果本組共7例患者，均采用擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后皮瓣無(wú)血運(yùn)障礙，效果良好。結(jié)論擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面的較好選擇。

上臂內(nèi)側(cè)皮瓣； 擴(kuò)張術(shù)； 額部瘢痕

對(duì)于全顏面部燒傷后瘢痕，面部采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣或頸橫動(dòng)脈頸段皮支皮瓣修復(fù)[1-4]，能獲得較滿意的效果。但額部瘢痕的處理卻相當(dāng)棘手，雖有較多的方法[5-6]，均不令人滿意。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)[7-9]，我們采用擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面，均取得了較滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共7例患者。男性5例，女性2例；年齡13～24歲。病史最長(zhǎng)23年，最短10年。均為燒傷后瘢痕。病損面積為4 cm×6 cm～4 cm×16 cm。所設(shè)計(jì)擴(kuò)張后皮瓣面積為5 cm×7 cm～5 cm×17 cm。均在左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)置入300～400 ml擴(kuò)張器1個(gè)。擴(kuò)張器注液擴(kuò)張充分后，以肘部為蒂行皮瓣延遲術(shù)，7 d后帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面，3周后斷蒂，修復(fù)額部剩余瘢痕。

2 應(yīng)用解剖

目前已有部分學(xué)者對(duì)上臂內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用進(jìn)行了研究[10-13]。上臂內(nèi)側(cè)皮膚質(zhì)地細(xì)膩，富有彈性，毛孔細(xì)小，白晰，與面部皮膚顏色匹配較好。以外側(cè)和內(nèi)側(cè)中線為界，定義為上臂內(nèi)側(cè)，它的供應(yīng)血管為肱動(dòng)脈分支、尺動(dòng)脈分支及上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，靜脈為相應(yīng)的伴行靜脈及頭靜脈，血供豐富。

3 手術(shù)方法

3.1 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣擴(kuò)張Ⅰ期手術(shù) 根據(jù)患者上臂內(nèi)側(cè)的面積，選擇300 ml或400 ml擴(kuò)張器1個(gè)。同時(shí)采用逆行皮瓣設(shè)計(jì)，反復(fù)比較肢體與額部的距離，測(cè)量Ⅱ期手術(shù)時(shí)，患者的體位及肢體能否達(dá)到額部，皮瓣轉(zhuǎn)移后能否修復(fù)額部瘢痕。切口多選擇在外側(cè)，切開皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜下，在此層次按設(shè)計(jì)范圍剝離好置入擴(kuò)張器的腔隙；由于上臂內(nèi)側(cè)皮瓣Ⅱ期手術(shù)時(shí)，多采用蒂在遠(yuǎn)端的逆行皮瓣轉(zhuǎn)移，故剝離囊腔遠(yuǎn)端時(shí)應(yīng)注意層次，勿損傷尺側(cè)返動(dòng)脈，同時(shí)徹底止血。依靠擴(kuò)張器注水及加壓包扎來(lái)止血是不可取的。擴(kuò)張器的注射閥門可置入皮下或外置。術(shù)中擴(kuò)張器內(nèi)注液50～80 ml，術(shù)后放置負(fù)壓引流管1根。擴(kuò)張器注液始于術(shù)后第3天，3～4 d注液一次，至超量注射約擴(kuò)張器容量的30%，保持此容量2～3周，以使皮瓣充分?jǐn)U張。

3.2 擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣延遲術(shù) 擴(kuò)張上臂內(nèi)側(cè)皮瓣Ⅰ期術(shù)時(shí)，就已行逆行設(shè)計(jì)，估計(jì)皮瓣容易轉(zhuǎn)移到額部時(shí)，先在額部拓下所需修復(fù)的面積，同時(shí)考慮瘢痕切除松解后擴(kuò)大的面積及擴(kuò)張器取出后皮瓣回縮的面積。以擴(kuò)張后皮瓣遠(yuǎn)端為蒂，根據(jù)拓膜面積，設(shè)計(jì)擬轉(zhuǎn)移皮瓣，再反復(fù)比對(duì)擬轉(zhuǎn)移的擴(kuò)張皮瓣，確定患者的體位舒適、皮瓣轉(zhuǎn)移容易、蒂部不牽拉后，行擴(kuò)張后皮瓣延遲術(shù)。術(shù)中可將擬轉(zhuǎn)移的擴(kuò)張后皮瓣，延遲近側(cè)端的3/4，切開皮膚，皮下達(dá)擴(kuò)張器包膜后，仔細(xì)止血，縫合皮下組織及皮膚，術(shù)后5 d拆線，7 d后考慮行皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)。

3.3 擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù) 將延遲后的擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣拓膜，擬轉(zhuǎn)移至額部，估計(jì)切除額部瘢痕的面積。自額部擬切除的瘢痕遠(yuǎn)端向近端切開瘢痕及皮下，同時(shí)切除瘢痕下的脂肪組織，只保留額肌，先不將瘢痕切斷，以利于皮瓣轉(zhuǎn)移后，將瘢痕瓣與皮瓣蒂部形成鉸鏈封閉蒂部創(chuàng)面。沿延遲的切口線，切開皮瓣，取出擴(kuò)張器，此時(shí)再擬轉(zhuǎn)移，如蒂部轉(zhuǎn)緊，可向遠(yuǎn)端再延長(zhǎng)切口3～4 cm。去除擴(kuò)張后皮瓣上的纖維包膜及遠(yuǎn)端臃腫的皮下脂肪，止血后轉(zhuǎn)移到額部，將瘢痕瓣與皮瓣蒂部形成鉸鏈后，去除多余的瘢痕組織。術(shù)后將肢體與頭部采用繃帶固定，檢查皮瓣蒂部無(wú)扭曲及折疊即可。

3.4 擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣斷蒂術(shù) 擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移后3周可行斷蒂術(shù)。根據(jù)剩余額部瘢痕的面積，留夠所需皮瓣的面積，將皮瓣切斷蒂部，舒平皮瓣，修復(fù)額部剩余瘢痕切除后的創(chuàng)面。

4 結(jié)果

本組共7例患者，皮瓣均完全成活，術(shù)后皮瓣顏色與面部匹配。7例患者平均隨訪時(shí)間14個(gè)月，皮瓣邊緣只有輕度的瘢痕增生，效果較滿意。

5 典型病例

患者，男性，22歲。因額部燒傷后瘢痕15年入院。入院查體：額部為燒傷后瘢痕，質(zhì)硬，有色素沉著及色素脫失，瘢痕攣縮致眉上移。入院后在各項(xiàng)檢查正常情況下，在左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)置300 ml擴(kuò)張器1個(gè)。擴(kuò)張器注液400 ml后，擬行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)額部瘢痕，設(shè)計(jì)擴(kuò)張后皮瓣，延遲約皮瓣長(zhǎng)度的3/4，延遲后皮瓣無(wú)血運(yùn)障礙，5 d后拆線，7 d后行額部瘢痕切除，擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后3周行皮瓣斷蒂舒平，修復(fù)額部剩余瘢痕切除后創(chuàng)面(圖1)。

圖1 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣擴(kuò)張修復(fù)額部瘢痕手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后5 d

Fig1 Comparison between preview and postview of frontal scar repaired with pre-expanded medial upper arm flap. a. preview.b. postview at 5 days.

6 討論

6.1 額部瘢痕的治療 全面部燒燙傷后瘢痕的修復(fù)是整形外科的難點(diǎn)之一。面部瘢痕的修復(fù)可以采用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移，或鄰近其他部位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。對(duì)于淺表瘢痕，亦可采用激光、皮膚磨削等技術(shù)手段[14-16]，均取得了令人滿意的效果。但額部瘢痕的修復(fù)，多采用皮片移植的方法，術(shù)后多有攣縮和色素沉著，仍不盡人意。還有采用以顳淺動(dòng)、靜脈為血管蒂在頸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張后皮瓣，修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面，但犧牲了頸部(在頸部留下瘢痕)不免代價(jià)太大，故仍不十分理想。在頭部正常的情況下，曾有學(xué)者嘗試用擴(kuò)張后頭皮瓣修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面，后再采用激光脫毛的方法，但由于時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，脫毛后仍有毛發(fā)殘留，故未推廣使用。而采用擴(kuò)張后上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)額部瘢痕切除創(chuàng)面，雖然手術(shù)治療時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后皮瓣的質(zhì)地、顏色與面部較匹配，術(shù)后效果較好，患者易于接受。

6.2 上臂內(nèi)側(cè)皮瓣逆行設(shè)計(jì) 由于皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，上肢需要上抬與頭部相固定，因此術(shù)前逆行設(shè)計(jì)十分重要。檢查患者肩關(guān)節(jié)、頸部有無(wú)活動(dòng)受限?；颊呱媳蹆?nèi)側(cè)有無(wú)瘢痕，面積大小，預(yù)測(cè)能否修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面。擴(kuò)張器注液擴(kuò)張充分后，在皮瓣延遲前再逆行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)時(shí)要充分考慮到額部瘢痕切除松解后的面積及擴(kuò)張后皮瓣回縮的面積，同時(shí)要兼顧斷蒂時(shí)修復(fù)額部瘢痕切除后創(chuàng)面的皮瓣面積。只有將術(shù)中的每一步考慮充分，才能達(dá)到滿意的效果。

6.3 額部瘢痕切除后皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 額部瘢痕切除時(shí)，須將皮下脂肪一起切除，只保留額肌，這樣皮瓣轉(zhuǎn)移后才不顯臃腫，與面部匹配。切除瘢痕后，須松解攣縮，尤其雙側(cè)眉部，使其在同一水平線上，多數(shù)額部瘢痕攣縮的患者，雙眉不等高，并有上瞼閉合不全，術(shù)中須充分松解，使雙眉等高，并上瞼完全閉合，才達(dá)到修復(fù)額部的目的。切取下的擴(kuò)張后皮瓣，可將纖維包膜切除，如仍感皮瓣較厚，可修剪皮瓣的脂肪組織達(dá)真皮下血管網(wǎng)，這樣皮瓣轉(zhuǎn)移后才不顯臃腫。

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Repairoffrontalscarwithpre-expandedmedialupperarmflap

MAXian-jie,DONGLi-wei,LIYang,etal.

(InstitutesofArmyAestheticandPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo investigate the repairing method of wound after frontal scar removal.Meth-odsBefore surgery, detailed physical examination should be performed to make sure no scar at the region of medial upper arm and no limitation of mobility of shoulder and neck. Following the principle of “planning in reverse”, the soft tissue expander was implanted at the region of medial upper arm. Excessive filling of the expander was recommended. After thoroughly consideration of defect area and contraction of flap, flap delay was necessary to ensure the blood supply after flap transfer. The frontal scar excision and pedicle flap transfer were accomplished simultaneously at 1 week after flap delay and then skin flap pedicle division was carried out and the flattened flap was used to repair the rest part of impaired area at 3 weeks.ResultsSeven cases were performed with this method. all the cases were satisfied with the esthetic appearance without blood circulation disorder of the flap.ConclusionPre-expanded medial upper arm flap is an ideal flap in treatment of frontal scar.

Medial upper arm flap; Soft tissue expansion technique; Forehead scar

論 著

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171826；81272117)；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012SF2-01-2)

710032 陜西 西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

馬顯杰(1963-),男，遼寧黑山人，主任醫(yī)師，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.012

R622

A

1673-7040(2014)01-0036-03

2013-10-24)