楊代

采用雙蒂腓腸肌皮瓣推進(jìn)移位對小腿遠(yuǎn)側(cè)的皮膚和跟健缺損治療已有臨床報道［1－4］，但腓腸肌皮瓣可以能修復(fù)的范圍和影響修復(fù)范圍因素仍尚缺乏詳細(xì)描述。在跟腱和皮膚損傷的手術(shù)治療方式中，采用雙蒂腓腸肌皮瓣治療不僅可以修復(fù)皮膚的缺損，還可以通過采用跟腱相同組織來重建跟腱功能，為一種較好的跟腱和皮膚缺損修復(fù)的手術(shù)方法。本文選取小腿跟腱和皮膚缺損患者共46 例，探討雙蒂腓腸肌皮瓣在修復(fù)跟腱和皮膚缺損中的臨床應(yīng)用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009 年1 月至2013 年1 月我院收治的小腿跟腱和皮膚缺損患者46 例，其中男28例，女18 例;年齡6 ～42 歲，平均年齡(32.8±2.9)歲。創(chuàng)傷面積平均5.9 cm×7.6 cm，平均跟腱損傷長度6.0 cm。其中被摩托車或自行車夾傷22 例，砸傷16例，車禍損傷8 例?；颊唠S機(jī)分為試驗組和對照組，每組23 例。2 組患者在年齡、性別、創(chuàng)傷面積、跟腱損傷長度、受傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法試驗組患者采用雙蒂腓腸肌皮瓣修復(fù)，成功硬膜外麻醉后，常規(guī)地對新鮮創(chuàng)面行清創(chuàng)處理。皮瓣設(shè)計:皮瓣上端于胭窩的下側(cè)，下部至跟腱近處創(chuàng)面的邊緣，兩端至腓骨的外緣和脛骨的內(nèi)緣。切取和修復(fù)皮瓣:于皮瓣上段作一切口，顯露腓腸肌外側(cè)頭，在兩頭間尋找比目魚肌和腓腸肌間隙，鈍性地將兩塊肌肉分開，在手指指引下從近至遠(yuǎn)作皮瓣外端、遠(yuǎn)端和內(nèi)端切口。將皮瓣掀起，把腓腸肌外端肌腱性部分作“Z”字延長，將腓腸肌外端頭和內(nèi)端頭的神經(jīng)束、血管至脛神經(jīng)和腘動靜脈處游離，已經(jīng)游離的皮瓣則作VY 推進(jìn)到遠(yuǎn)端，推進(jìn)腓腸肌腱部分后修復(fù)跟腱缺損，皮膚部分覆蓋創(chuàng)面。而對照組患者則采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法治療，包括吻合血管組織移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等［5，6］。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)觀察和2 組患者手術(shù)時間、術(shù)后感染、跟腱及皮膚傷口的一期愈合、手術(shù)后6 ～18 個月的膝髁關(guān)節(jié)正常活動情況出院后再次發(fā)生跟腱斷裂和需二次手術(shù)情況。患者的手術(shù)時間和手術(shù)后感染率越低、一期愈合率和膝髁關(guān)節(jié)正?；顒勇试礁?，則說明臨床療效越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用確切概率檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)時間和術(shù)后感染情況比較試驗組患者手術(shù)時間少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);而2 組患者的術(shù)后感染情況比較，試驗組患者術(shù)后感染率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者手術(shù)時間和術(shù)后感染情況比較 n=23

2.2 2 組傷口一期愈合和術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒忧闆r比較2 組患者的跟腱和傷口一期愈合率、術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒勇时容^，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，試驗組患者的跟腱和傷口一期愈合率和術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒勇示_(dá)，均明顯高于對照組患者(P ＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者傷口一期愈合和術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒忧闆r比較 n=23，例(%)

2.3 2 組出院后再次發(fā)生跟腱斷裂和需二次手術(shù)情況比較2 組患者的出院后再次發(fā)生跟腱斷裂率和需二次手術(shù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);試驗組患者的再次發(fā)生跟腱斷裂率和需二次手術(shù)率均明顯低于對照組(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組患者出院后再次發(fā)生跟腱斷裂和需二次手術(shù)情況比較n=23，例(%)

3 討論

跟部軟組織缺損修復(fù)的手術(shù)方式眾多，包括吻合血管組織移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等［7－9］。其中吻合血管組織移植手術(shù)方法較復(fù)雜，其手術(shù)風(fēng)險性一般較高，且患者的創(chuàng)傷亦較大，該術(shù)法的主要優(yōu)點為可以同時修復(fù)跟腱創(chuàng)面和缺損，其解剖位置較為固定，在手術(shù)過程中操作較簡單、方便，供應(yīng)血液的血管較為豐富，還有神經(jīng)的支配功能，移植手術(shù)后患者的血運和肌力均不受影響，可以對跟腱缺損和皮膚缺損進(jìn)行一次性修復(fù)，從而減少了二次手術(shù)，其最大優(yōu)勢為患者術(shù)后效果佳、功能恢復(fù)好;而局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)方法需二次手術(shù)，其給病人帶來兩次手術(shù)痛苦，且患者手術(shù)后的肌腱強度比較小，移植后肌腱需替代爬行再生，同時患者在手術(shù)后的抗感染能力亦較差，傷口愈合慢，出現(xiàn)再次斷裂的幾率也比較高。

有關(guān)雙蒂腓腸肌皮瓣V-Y 下移推進(jìn)手術(shù)方式的臨床報道很多［10，11］，在行皮瓣切取手術(shù)過程中一定需注意下列幾個方面［12－15］:(1)于顯微鏡下將近端神經(jīng)蒂和血管解剖，充分游離出神經(jīng)和血管蒂部，做好皮瓣推進(jìn)的基礎(chǔ);(2)設(shè)計肌皮瓣時一定需注意遠(yuǎn)側(cè)寬度要超過創(chuàng)面，這樣方可利于無張力行縫合;(3)在手術(shù)過程中游離肌皮瓣后，要先固定近端，在不影響血液供應(yīng)情況下，最大限度地把腓腸肌新起點往遠(yuǎn)側(cè)固定，這樣才可以調(diào)節(jié)肌肉張力的同時保護(hù)到血管;(4)使用會師法切取皮瓣，這樣可以縮短切取的時間，且安全性亦比較高;(5)手術(shù)后在屈膝和跖屈位以石膏固定，這樣利于恢復(fù)功能。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者的術(shù)后感染情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，說明試驗組患者術(shù)后感染率明顯低于對照組患者(4.35% VS 21.74%);2 組患者的跟腱和傷口一期愈合率、術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒勇时容^差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，試驗組患者的跟腱和傷口一期愈合率和術(shù)后遠(yuǎn)期膝髁關(guān)節(jié)正?；顒勇示_(dá)100%均明顯高于對照組患者(P ＜0.05);2 組患者的出院后再次發(fā)生跟腱斷裂率和需二次手術(shù)率比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，試驗組患者的再次發(fā)生跟腱斷裂率和需二次手術(shù)率均明顯低于對照組(P ＜0.05)。

綜上所述，采用雙蒂腓腸肌皮瓣修復(fù)跟腱及皮膚缺損的臨床效果佳、安全性高、簡單易行，且不需二次手術(shù)，值得臨床推廣。

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