蔡凱芳 王小梅 劉俠 雷小紅 詹先萍 唐雪花 周菁

ICU 是各種急危重癥和手術(shù)后患者為了監(jiān)護(hù)病情、及時(shí)救治的重要場(chǎng)所。呼吸機(jī)作為ICU 常見的輔助治療儀器，廣泛用于各種呼吸衰竭或?yàn)槁樽砑笆中g(shù)后提供呼吸支持。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是此類機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為9%～70%，病死率為33%～71%，1/3 的患者可因肺炎直接導(dǎo)致死亡［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)基層醫(yī)院的ICU 護(hù)士對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的認(rèn)知欠缺，專業(yè)技能不夠完善［2，3］。因此，為了提高ICU 護(hù)士的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的能力，進(jìn)行認(rèn)知行為訓(xùn)練具有一定作用。筆者應(yīng)用認(rèn)知行為訓(xùn)練對(duì)ICU 護(hù)士進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的科學(xué)化、規(guī)范化管理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在ICU 工作的護(hù)理人員146 名，其中男37 名，女109 名;年齡22 ～45 歲，平均年齡(33±6)歲。22 ～30 歲72 名，31 ～45 歲74 名，均來自三級(jí)醫(yī)院。文化程度:中專26 名，大專61 名，本科及以上59 名。職稱:護(hù)士64 名，護(hù)師40 名，主管護(hù)師42名。工作年限:1 ～20 年，平均(8±4)年;其中1 ～3 年36 名，3 ～10 年61 名，11 ～20 年49 名。

1.2 方法查閱大量文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表。對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，分析不同年齡、文化程度、職稱、護(hù)

齡的護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的了解程度和阻礙護(hù)士認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素。研究小組于2012年1 月針對(duì)護(hù)士的不同層次特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的認(rèn)知行為訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間3 個(gè)月。將2012 年6 月至2013 年8 月行機(jī)械通氣治療的ICU 重癥患者163 例作為觀察組，實(shí)施認(rèn)知行為訓(xùn)練前的2010 年10月至2011 年12 月行機(jī)械通氣治療的ICU 重癥患者174 例作為對(duì)照組，觀察護(hù)士認(rèn)知行為訓(xùn)練前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間。

1.2.1 認(rèn)知行為訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.1.1 認(rèn)知行為評(píng)估:認(rèn)知行為評(píng)估是對(duì)護(hù)士進(jìn)行的初步能力判斷。通過認(rèn)知行為評(píng)估可以判斷不同年齡、文化水平程度、職稱、護(hù)齡的護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度及阻礙其正確實(shí)施預(yù)防護(hù)理的原因。本研究主要通過進(jìn)行調(diào)查問卷的方法進(jìn)行評(píng)估。

1.2.1.2 認(rèn)知重建:認(rèn)知重建的目的是對(duì)護(hù)士的思維、信念和態(tài)度等固有模式進(jìn)行校正，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到自己想法的不妥之處，并重建認(rèn)知系統(tǒng)。首先建立護(hù)士檔案，進(jìn)行認(rèn)知行為評(píng)估后將不同層次、級(jí)別的護(hù)士分別歸類，然后針對(duì)每個(gè)層次的護(hù)士分別進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎態(tài)度的錯(cuò)誤糾正，針對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知行為及時(shí)處理，改變其不良思考、行為。監(jiān)督人員對(duì)護(hù)士提出的質(zhì)疑給予正確回應(yīng)，培訓(xùn)結(jié)束后再將所有參加的護(hù)士集中進(jìn)行提問，確保所有護(hù)士均得到有效的認(rèn)知重建［4，5］。

1.2.1.3 行為重建:行為重建是在認(rèn)知重建的基礎(chǔ)上進(jìn)行的操作技能的糾正。相對(duì)于認(rèn)知重建來說，行為重建需要更多的精力，而年齡小、文化水平程度低、職稱低、護(hù)齡短的護(hù)士需要付出更多的努力才能達(dá)到行為重建的目的。由督導(dǎo)小組制定規(guī)范操作實(shí)施表格，將不同層次的護(hù)士分組，每組5 名，1 名為組長(zhǎng)，組織本組人員根據(jù)操作規(guī)范實(shí)際演練，演練結(jié)束后由組長(zhǎng)進(jìn)行考核，考核結(jié)束后由重建監(jiān)督人員組織整體技能比賽。比賽可設(shè)置獎(jiǎng)品等獎(jiǎng)勵(lì)措施，進(jìn)一步激勵(lì)參加護(hù)士的積極性，加強(qiáng)行為重建的效果。

1.2.1.4 認(rèn)知行為干預(yù)效果評(píng)價(jià):效果評(píng)價(jià)是認(rèn)知行為訓(xùn)練的最后階段，只有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)才能查漏補(bǔ)缺，確保每位護(hù)士都達(dá)到認(rèn)知行為訓(xùn)練的最佳效果。本研究通過理論筆試考核和技能操作考核進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)束后根據(jù)護(hù)士的成績(jī)?cè)俅芜M(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)別處理，使每個(gè)護(hù)士都能達(dá)到及格水平。效果評(píng)價(jià)是ICU護(hù)士對(duì)患者實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理規(guī)范方法。以較強(qiáng)的專業(yè)能力為危重癥患者提供高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的最終防線［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SSPS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同層次ICU 護(hù)士對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度年齡越大、文化水平程度越高、職稱越高、護(hù)齡越大的護(hù)士，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度越高，于同組其他層次的護(hù)士比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 不同層次ICU 護(hù)士對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度 例(%)

2.2 阻礙不同層次護(hù)士認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護(hù)齡越短的護(hù)士，在科室沒有操作流程墻報(bào)或強(qiáng)化學(xué)習(xí)提醒、缺乏操作規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性、缺乏責(zé)任感、工作懈怠、對(duì)護(hù)理內(nèi)容不熟悉、沒有參加過專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、無菌操作不嚴(yán)格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等方面不完善的例數(shù)越多，于同組其他層次的護(hù)士比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 訓(xùn)練前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間比較通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防呼吸性相關(guān)肺炎的認(rèn)知行為訓(xùn)練，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者的機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間明顯縮短，2 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表2 阻礙不同層次護(hù)士認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要因素 例(%)

表3 訓(xùn)練前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間比較

3 討論

認(rèn)知行為理論作為一種以精神分析和行為療法為基礎(chǔ)的新型心理治療方法受到國內(nèi)學(xué)者的重視，是幫助患者減少不良事件造成的負(fù)性情緒和應(yīng)激反應(yīng)，重建認(rèn)知，矯正不良行為的有效手段［7］。但是隨著認(rèn)知行為理論的廣泛應(yīng)用，認(rèn)知行為理論逐漸擴(kuò)展到護(hù)理人員和其他醫(yī)務(wù)人員的范圍。對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)知行為訓(xùn)練是通過改變護(hù)理人員不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，挖掘護(hù)理人員對(duì)自我角色和職業(yè)內(nèi)容的不正確認(rèn)知，針對(duì)根本原因進(jìn)行對(duì)應(yīng)的認(rèn)知行為糾正方式，從而更好、更準(zhǔn)確、更專業(yè)的指導(dǎo)患者，幫助患者盡快恢復(fù)健康。

護(hù)士對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要阻礙因素是科室沒有操作流程墻報(bào)或強(qiáng)化學(xué)習(xí)提醒、護(hù)士缺乏操作規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性、缺乏責(zé)任感、工作懈怠、對(duì)護(hù)理內(nèi)容不熟悉、沒有參加過專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)、無菌操作不嚴(yán)格、工作量大造成粗心、忽略必要操作等，并且通過研究發(fā)現(xiàn)年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護(hù)齡越短的護(hù)士，出現(xiàn)以上阻礙因素的例數(shù)越多;年齡越大、文化水平程度越高、職稱越高、護(hù)齡越大的護(hù)士，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度越高，這可能與工作時(shí)間較長(zhǎng)具有一定經(jīng)驗(yàn)，且具有良好的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)素質(zhì)、能夠做到嚴(yán)格要求自己、善于學(xué)習(xí)有關(guān)，而年齡越小、文化水平程度越低、職稱越低、護(hù)齡越短的護(hù)士由于本身經(jīng)驗(yàn)不足、遇到問題處理問題的能力有待提高，專業(yè)基礎(chǔ)不扎實(shí)等原因?qū)е聦?duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的了解程度不夠深入。

本研究結(jié)果表明，通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的認(rèn)知行為訓(xùn)練，進(jìn)行認(rèn)知行為的糾正和培訓(xùn)，ICU 患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯降低，患者的機(jī)械通氣時(shí)間和治療時(shí)間明顯縮短，2 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。說明認(rèn)知行為訓(xùn)練能夠?qū)Σ煌瑢哟?、?jí)別的ICU 護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)到減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用，尤其是作為低年資護(hù)士，能夠更好的學(xué)習(xí)預(yù)防措施，縮短與高年資護(hù)士的差異［8］，確保有效落實(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理。

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3 廖惠娟.基層醫(yī)院ICU 護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎知識(shí)認(rèn)知調(diào)查.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13:124-125，133.

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