劉慶宏 徐海蛟

1）南京軍區(qū)福州總醫(yī)院病理科 福州 350025 2）福建省公安消防總隊醫(yī)院內(nèi)科 福州 350003

肺癌常發(fā)生遠處轉移，尤其是腦轉移，肺癌腦轉移的誤診率可高達30%～50%，而腦內(nèi)轉移的早期大都癥狀不明顯［1－2］，極易誤診。我們醫(yī)院于2001－08—2013－08收治肺癌112例，其中以腦部癥狀為首發(fā)肺癌32例，首診于神經(jīng)內(nèi)科，均被誤診，首診誤診率為28.6%，現(xiàn)報告分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組32例，男24例，女8例；年齡36～75歲，平均（64.7±7.2）歲，吸煙史24例，其中10～15a3例，16～20a7例，21～25a8例，＞25a6例，高血壓史3例，肺結核史2例，慢性支氣管炎肺氣腫5例，首發(fā)癥狀至確診3d～4周。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛28例，惡心26例，嘔吐22例，一側肢體運動障礙15例，口齒不清8例，視力下降3例，走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)3例，暈厥5例，四肢抽搐4例，所有病例首診于各級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

1.3診斷方法與病理類型所有病例經(jīng)胸部X線片，痰脫落細胞、纖維支氣管鏡、淋巴結活檢、病理檢查、頭顱CT或MRI，結合臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)確診為肺癌腦轉移。大腦出現(xiàn)單發(fā)病灶12例（37.5%），兩個病灶7例（21.8%），多發(fā)病灶13例（40.6%），主要累及額葉6例（18.8%），頂葉18例（56.3%），顳葉6例（18.8%），枕葉2例（6.3%）。不同類型腦轉移瘤單發(fā)病灶及多發(fā)病灶分布情況，見表1。

表1 不同類型腦轉移瘤單發(fā)病灶及多發(fā)病灶分布情況 ［n（%）］

2 誤診情況

誤診為腦血管病25例（78.1%），顱內(nèi)占位3例（9.4%），癲癇4例（12.5%）。

3 討論

3.1肺癌腦轉移的原因肺癌胸腔外轉移以腦轉移為常見，腦轉移后常見癥狀為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，偏癱失語、智能障礙等腦功能障礙癥狀，甚至出現(xiàn)癲癇癥狀［3］。肺是持續(xù)不斷運動器官，具有豐富的血管和淋巴網(wǎng)，肺癌細胞可直接經(jīng)肺靜脈，進入左心房以及肺血管與椎靜脈間的吻合支［4］，胸腔壓力改變，咳嗽震蕩等，加上肺的活動性大，皆可使癌細胞脫落進入血循環(huán)，不經(jīng)過毛細血管濾過而癌細胞直接經(jīng)頸內(nèi)動脈進入顱內(nèi)造成多發(fā)轉移［5］。肺癌腦轉移均多見于大腦中動脈終末分支，頂葉、額葉皮髓質(zhì)交界處［6］。

本組轉移癌主要累及額葉、頂葉、顳葉、枕葉。肺腺患者均轉移癌以多發(fā)病灶為主，本組13例（40.6%），而鱗癌的轉移灶以單發(fā)灶為主，本組7例（21.8%）。

3.2誤診原因討論（1）患者均以頭痛、惡心、嘔吐，一側肢體運動障礙、四肢抽搐等腦部癥狀就診神經(jīng)內(nèi)科，無明顯的呼吸道癥狀，盡管本組32例中24例（75%）有吸煙史，5例（15.6%）有慢性支氣管炎肺氣腫史，但無1例以咳嗽、咳痰、咳血等呼吸道癥狀發(fā)病，而到神經(jīng)內(nèi)科就診，也未拍過胸部X線片或CT。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生一遇到頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體運動障礙，由于思維方式的局限，以局部癥狀先入為主會診斷為腦血管病。（2）以四肢抽搐發(fā)病，誤診為癲癇，本組有1例因突然昏倒伴陣發(fā)性抽搐、口吐白沫，當?shù)啬X電圖示顳額區(qū)不對稱性尖慢波，以癲癇治療無效，轉入我院經(jīng)過PET／CT檢查發(fā)現(xiàn)右鎖骨上窩、縱隔淋巴結腫大，頭顱MRI示雙側顳葉多發(fā)性轉移灶，經(jīng)淋巴結穿刺活檢證實為轉移性小細胞癌［7］。（3）臨床醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對肺部檢查不細，思維方式局限于神經(jīng)系統(tǒng)，不做常規(guī)胸部X線片檢查。本組1例盡管首次拍胸部X線片正常。以后胸片雙側肺紋理增多，右肺上方有淡片狀陰影，經(jīng)抗感染后縮小，未被診斷為肺癌，不久呼吸道癥狀加重，作肺部CT顯示為界限模糊的結節(jié)狀陰影，經(jīng)支氣管鏡檢查證實肺腺癌，再復習腦CT為單發(fā)不規(guī)則且鄰近皮層的轉移灶。（4）肺癌腦轉移，轉移部位多見于雙側額葉、顳葉、頂葉。只有當腫瘤體積增大后累及錐體束時才有偏癱癥狀，當老年人出現(xiàn)肢體運動障礙，醫(yī)生一般定向思維，首先想到腦梗死，且腦CT表現(xiàn)的轉移灶與腦梗死較難鑒別。（5）病史分析不全面，檢查不細，遺漏重要的陽性體征，本組1例因頭暈、語言不清，以腦血管疾病處理無效，后全面體檢發(fā)現(xiàn)右鎖骨上淋巴結腫大，穿刺病理證實轉移性腺癌，胸部CT示右下肺癌，經(jīng)支氣管鏡病理證實為肺腺癌。

3.3防止誤診措施大多數(shù)肺癌具有生長快、轉移早的特點，肺部無明顯癥狀體征時，恰恰以腦部癥狀為首發(fā)，臨床醫(yī)生應提高對肺癌易發(fā)生遠處轉移，尤其是腦轉移的認識。認真采集病史，全面檢查，避免重要體征的遺漏，如鎖骨上淋巴結腫大。有呼吸癥狀者要了解腦部癥狀，而疑及腦血管疾病者，又要詳細了解有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道癥狀，并作相應的醫(yī)技檢查，如胸部X線、CT、腦CT或 MRI。本組9例經(jīng)腦CT或MRI證實腦轉移后，再追問病史，均有吸煙史，呼吸道癥狀，再胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤病灶。因為腦轉移的診斷有兩種情況［8］，第一類原發(fā)腫瘤病灶明確，以后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉移灶；第二類，在原發(fā)病灶尚未出現(xiàn)臨床癥狀，就已發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)轉移，常以顱內(nèi)高壓就診，尸檢診斷為轉移癌。本組23例屬于第二類。臨床醫(yī)生應提高警惕，對肺部檢查陰性者，要跟蹤觀察、檢查，充分利用各種手段予以檢測。對于高度懷疑者，應完善病理學檢查，如纖支鏡、痰脫落細胞、經(jīng)皮穿刺肺及淋巴結活檢術，以提高早期診斷率。

3.4小結肺癌的初發(fā)癥狀多樣，以腦轉移發(fā)生率在50%以上，而且發(fā)生早，是常見的遠處轉移方式，以腦轉移為首發(fā)，往往是肺癌晚期的一種表現(xiàn)。臨床醫(yī)生應提高對肺癌易發(fā)生遠處轉移，尤其是腦轉移的認識；對有腦部癥狀，尤其是腦血管病樣表現(xiàn)的中年以上患者應進一步行顱腦CT或MRI檢查確診，盡早排除肺癌腦轉移的可能。

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