李穎芬??陳德堅??陳劍鋒??董慶龍

[摘要] 目的 觀察非體外循環(huán)下行單肺移植術(shù)，術(shù)中供肺吻合時局部心臟低溫對血流動力學(xué)的影響。 方法 26例終末期肺疾病患者，氣管插管全身麻醉下行肺移植術(shù)。取第一側(cè)患肺切除術(shù)后供肺吻合前（T0）、供肺吻合中心臟局部低溫30min（T1）、供肺吻合中心臟局部低溫60min（T2）作為觀察時點，比較各時點的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 與T0比較，T1、T2的食管溫和血溫明顯降低，T1、T2的心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）明顯降低。 結(jié)果與T0比較，T1、T2的TE和TB明顯降低，T1、T2的心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）明顯降低。 結(jié)論 單肺移植術(shù)中供肺吻合時，單側(cè)肺通氣、全身常溫、心臟局部低溫這一特殊麻醉狀態(tài)下，盡管已對患者做了相應(yīng)的保溫及藥物干預(yù)措施，對血流動力學(xué)的影響不大，但仍會出現(xiàn)心泵功能下降。

[關(guān)鍵詞] 肺移植；心臟低溫；單肺通氣；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）21-12-05

在非體外循環(huán)或體外膜肺支持下進(jìn)行的肺移植術(shù)，術(shù)中患者會出現(xiàn)單肺通氣、全身常溫、心臟局部低溫的特殊的非生理狀態(tài)。目前肺移植技術(shù)漸趨成熟，多數(shù)學(xué)者的研究方向集中在肺保護(hù)、術(shù)后移植物功能恢復(fù)、抗排斥治療等方面[1]，而心臟局部低溫對血流動力學(xué)的影響究竟有多大，如何避免或減輕其影響，相關(guān)的文獻(xiàn)未見報道。本研究回顧性分析了我院2008～2013年進(jìn)行的肺移植手術(shù)麻醉中相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察單肺移植術(shù)中心臟局部低溫對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

終末期肺疾病患者26例，均為男性，年齡（55.85±8.25）歲，體重指數(shù)BMI（19.18±3.18）。

原發(fā)病分別為：慢性阻塞性肺氣腫COPD 17例，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化IFP 8例，先天性肺囊腫1例。術(shù)前檢查：心功能Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前心臟超聲心動圖示：射血分?jǐn)?shù)（EF）（72±7）%，每搏量（SV）（62.81±8.43）mL，肺動脈壓力（PA）（33.64±13.69）mm Hg。肺功能檢查均為重度混合性通氣功能障礙。其中完成單肺移植術(shù)12例，完成雙肺移植術(shù)14例，全部手術(shù)均未使用體外膜肺氧合及體外心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)。本研究只選用了單肺移植術(shù)部分的資料。

1.2 麻醉和手術(shù)步驟

1.2.1 麻醉的誘導(dǎo)和維持 患者入室后取平臥位，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚（TCI靶控輸注）1.5～2μg/mL、舒芬太尼0.3μg/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg；肌松效果滿意后行氣管內(nèi)插管，經(jīng)口置入型號合適的非術(shù)側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，間接正壓機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持以靜脈TCI輸

注：三組間TA經(jīng)方差分析，F(xiàn)=2.146，P=0.124；三組間TE經(jīng)方差分析，F(xiàn)=11.964，P=0.000；三組間TB經(jīng)方差分析，F(xiàn)=3.224，P=0.045；組間兩兩比較，與T0時點比較，*P<0.05，**P<0.01

注丙泊酚2～4μg/mL、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、羅庫溴銨10μg/（kg·min），咪達(dá)唑侖間斷靜脈推注。術(shù)中控制輸液量，以膠體液為主。根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測的數(shù)據(jù)調(diào)整液體入量，力爭達(dá)到出入量的負(fù)平衡。術(shù)中輸血以紅細(xì)胞懸液為主，并輔以新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。

1.2.2 手術(shù)步驟 麻醉完成后，根據(jù)術(shù)前肺通氣灌注檢查結(jié)果選擇非占優(yōu)一側(cè)先行手術(shù)?；颊呷?cè)臥位，開胸，分離結(jié)扎肺動、靜脈及支氣管后取出原肺。于胸腔置入冰屑及供體肺，依次吻合支氣管、肺動脈、肺靜脈后恢復(fù)供肺血液循環(huán)，少量逐漸增加通氣量至新肺單側(cè)通氣可維持另一側(cè)的手術(shù)需要，繼續(xù)完成序貫式雙肺移植術(shù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集

1.3.1 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖ECG、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、食管溫（TE）、肛溫（TA）及橈動脈有創(chuàng)動脈壓（IBP）。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入5腔Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管一根，導(dǎo)管末端到達(dá)非術(shù)側(cè)肺小動脈，連接連續(xù)心排監(jiān)測儀（Edwards Lifesciences Vigilance Monitor，美國），經(jīng)熱稀釋法對連續(xù)心排血量（CCO）進(jìn)行初次校正后，監(jiān)測肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PCWP）、中心靜脈壓（CVP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、血溫（TB）、CO，計算心臟指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）。

1.3.2 數(shù)據(jù)采集 取第一側(cè)患肺切除后供肺吻合前（T0） 、供肺吻合中心臟局部低溫30min（T1）和60min （T2）作為觀察時點，記錄各時點血流動力學(xué)指標(biāo)。采集T2時點動脈血?dú)夥治鲇涗汸O2，計算氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（）表示，用方差分析比較計量資料組間及組內(nèi)差異的顯著性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中藥物使用情況的比較

在3個時點所用的靜脈麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼和心血管活性藥物多巴胺的劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中各觀察時點MAP、HR、SpO2、PA、PCWP、CVP、SvO2的比較

與T0比較，T1 及T2時點的MAP、HR、SpO2、PA、PCWP、CVP、SvO2 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 術(shù)中各觀察時點TA、TE、TB的比較

與T0比較，T1時點的TA、TB差異無統(tǒng)計學(xué)意義，TE差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與T0比較，T2時點的TA、TB差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而TE差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 術(shù)中各觀察時點CO、CI、SVI的比較

與T0比較，T1時點的CO、CI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而SVI差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2時點的CO、CI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而SVI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T1 和T2時點的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 T2時點動脈血?dú)夥治?/p>

PO2均值（219.14±98.45）mm Hg，氧合指數(shù)均值（349.59±143.83）。

3 討論

對于終末期肺部疾病患者，肺移植是一個行之有效的治療選擇，可以改善生存和生活質(zhì)量。在全球范圍內(nèi)，過去的20年里已經(jīng)看到數(shù)量穩(wěn)步增長的肺移植手術(shù)得以完成[2]。肺移植術(shù)中，麻醉者面對的是一個過去被認(rèn)為是麻醉禁忌證的手術(shù)。該手術(shù)在器官移植術(shù)中難度最大，一方面由于肺是人體與外界大氣相通的器官，受外界環(huán)境的污染、細(xì)菌感染機(jī)會多，并且肺部本質(zhì)脆弱，開放引起的灌注損傷比其他器官都大。另一方面是麻醉風(fēng)險大，術(shù)中血流動力學(xué)波動劇烈。由于在麻醉誘導(dǎo)后機(jī)械通氣、肺血管鉗夾、移植肺再灌注等重要步驟中往往會伴隨血壓急劇降低、肺動脈壓顯著增高等異常，及時準(zhǔn)確地獲取血流動力學(xué)參數(shù)很關(guān)鍵。此外，評價心臟前負(fù)荷在指導(dǎo)容量管理和血管活性藥的使用，對于在保證臟器正常灌注下避免容量過負(fù)荷造成肺水腫也有著重要作用[3-4]。

其中病肺切除后供肺吻合時，為使供肺達(dá)到最佳的保存效果，須在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)、心臟表面堆放大量冰泥，直至供肺吻合完成后才能復(fù)溫。在此期間麻醉醫(yī)師還要處理一種比普通的胸腔手術(shù)更復(fù)雜的情況——單肺通氣下全身常溫、心臟局部低溫的特殊的非生理狀態(tài)，可能會加重原有的低氧血癥和心功能不全。

輕度低體溫可以降低心肌及各重要組織器官的代謝水平，增加其對缺血缺氧的耐受程度。有學(xué)者研究了體溫過低的作用機(jī)制、生理反應(yīng)和并發(fā)癥，提示在糾正血容量減少的前提下，低體溫不降低心肌收縮性或誘發(fā)低血壓。心輸出量的減少是由于低體溫誘導(dǎo)的心動過緩，但鑒于代謝率也降低了供需平衡，所以心肌收縮力得以保持或改善，且不會誘發(fā)心律失常[5]。體溫降低至32℃，心臟仍然具有良好的心肌收縮功能，對血流動力學(xué)無影響[6-8]。心臟自助循環(huán)恢復(fù)后24h，輕度低體溫可以顯著改善神經(jīng)功能恢復(fù)和患者存活率。有研究調(diào)查了治療性低體溫對心臟驟停幸存患者血流動力學(xué)參數(shù)和心衰患者離體心肌收縮力的影響，發(fā)現(xiàn)隨著溫度下降，正性肌力藥用量減少，而心肌收縮力在27℃可以增加到168%[9] 。

但低體溫帶來的負(fù)面影響不容忽視，它可以引起心肌代謝性酸中毒，氧離曲線左移，組織缺氧，心肌細(xì)胞膜及線粒體受損，影響心肌細(xì)胞的功能。國內(nèi)學(xué)者研究環(huán)境低溫對非麻醉豬失血性休克血流動力學(xué)及氧代謝的影響時，顯示低溫使核心體溫下降更加明顯，低溫組動物的病死率較室溫組明顯增加（P<0.05） [10]。在另一項浸泡性體溫過低對犬心功能的影響研究中，隨著動物體溫下降，犬左心室內(nèi)壓值（LVsP）、左心室內(nèi)壓最大上升/下降速率明顯下降，Q-T間期延長，可見低溫性J波，漸出現(xiàn)室顫[11]。雖然動物數(shù)據(jù)顯示，輕度低體溫可改善心肌搶救效果，減少梗死面積，減少左心室重塑和更好的長期的左心室功能，但也有報道輕度低溫麻醉造成的心肌傷害，包括降低心肌收縮力及心輸出量，心電圖描記的變化和心律失常，尤其是心動過緩。而恢復(fù)體溫可以逆轉(zhuǎn)這些有害影響[12]。體溫過低顯著降低心肌收縮力，是由于強(qiáng)制降低了Ca2+敏感性，而不是Ca2+本身，歸因于增強(qiáng)了心肌肌鈣蛋白Ⅰ磷酸化[13]。

手術(shù)期間由于麻醉及術(shù)野暴露等因素造成機(jī)體的輕度低體溫（中心體溫34～36℃），可明顯增加術(shù)中出血、術(shù)后感染及心肌不良事件的發(fā)生，延長了復(fù)蘇時間[14-15]。非體外循環(huán)下肺移植患者應(yīng)防止低體溫。低體溫能加劇出血、導(dǎo)致心率異常，延長麻醉狀態(tài)或出現(xiàn)其他并發(fā)癥[16]。

類似于在肺移植手術(shù)中面臨的心臟局部低溫，有學(xué)者在進(jìn)行心臟外科手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中心臟表面放置冰泥用于心肌保護(hù)，但這些患者術(shù)后出現(xiàn)的急性呼衰與心臟局部低溫引起隔神經(jīng)的冷損傷直接相關(guān)[17]。Azarov于兔縱隔內(nèi)灌注冰鹽水，使其體溫從38℃下降至32℃時，發(fā)現(xiàn)心室復(fù)極時間呈不均勻延長，心肌復(fù)極順序顛倒，體表電位出現(xiàn)T波倒置[18]。Va?kshnorat?e在對蛙進(jìn)行降低體溫的觀察時也有類似發(fā)現(xiàn)[19]。這些研究提示我們在全身常溫、心臟局部低溫的狀態(tài)下，可能會使肺移植術(shù)中已存在的血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況變得更為復(fù)雜。國內(nèi)學(xué)者在對同種異體犬單肺移植早期血流動力學(xué)的觀察的研究中指出，術(shù)中要根據(jù)供體情況調(diào)整血管活性藥物的使用，才能有效地避免受體循環(huán)功能紊亂[20]。麻醉中的循環(huán)管理應(yīng)使用正性肌力和肺血管擴(kuò)張藥物，以便于維護(hù)心肺功能，減輕體液負(fù)荷。在保證循環(huán)功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上控制于略欠狀態(tài)，盡可能限制液體入量[21]。

本研究重點觀察肺移植術(shù)首側(cè)病肺切除后、供肺吻合中，血流動力學(xué)的變化情況。結(jié)果提示，心臟表面放置冰泥可致局部心臟低溫、食管溫及血溫降低，但不降低肛溫，即對其他人體有的中心溫度影響較少。局部心臟低溫1h后，CO和CI均明顯降低，統(tǒng)計學(xué)差異顯著。同時SVI也有所降低，但未顯示有統(tǒng)計學(xué)差異，可能與資料例數(shù)較少有關(guān)。這一結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者的研究一致[22-23]。提示在供肺吻合期間，由于肺動脈壓顯著升高，可導(dǎo)致右心功能不全、加劇全身血流動力學(xué)的變化。本研究中使用肺血管擴(kuò)張藥前列環(huán)素-1和正性肌力藥多巴胺等可以降低PAP、維持MAP、HR的相對平穩(wěn)。但CO、CI和SVI的顯著降低，提示存在心肌收縮力下降、心泵減弱。在以后的病例中，應(yīng)及早使用多巴酚丁胺、西地蘭及米力農(nóng)等加強(qiáng)心肌收縮力的藥物可能對患者更為有利。

此外，在供肺吻合期間，并未加重患者的低氧血癥，反而由于切除了一側(cè)病肺，減少了嚴(yán)重的肺內(nèi)分流，故能維持良好的動脈血氧分壓，保證了單肺通氣期間機(jī)體重要器官的氧供[24]。

單肺移植術(shù)中供肺吻合時，在單肺通氣、全身常溫、心臟局部低溫這一特殊麻醉狀態(tài)下，不會加重患者的低氧血癥，通過合理的容量管理和血管活性藥物的使用，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)。但會出現(xiàn)CO、CI、SVI降低，提示存在心臟收縮功能下降，麻醉中應(yīng)使用正性肌力血管活性藥，以保證重要器官的血供。

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（收稿日期：2014-08-26）

單肺移植術(shù)中供肺吻合時，在單肺通氣、全身常溫、心臟局部低溫這一特殊麻醉狀態(tài)下，不會加重患者的低氧血癥，通過合理的容量管理和血管活性藥物的使用，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)。但會出現(xiàn)CO、CI、SVI降低，提示存在心臟收縮功能下降，麻醉中應(yīng)使用正性肌力血管活性藥，以保證重要器官的血供。

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（收稿日期：2014-08-26）

單肺移植術(shù)中供肺吻合時，在單肺通氣、全身常溫、心臟局部低溫這一特殊麻醉狀態(tài)下，不會加重患者的低氧血癥，通過合理的容量管理和血管活性藥物的使用，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)。但會出現(xiàn)CO、CI、SVI降低，提示存在心臟收縮功能下降，麻醉中應(yīng)使用正性肌力血管活性藥，以保證重要器官的血供。

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（收稿日期：2014-08-26）