孫小影 郝金華 左潔萍 梁吉珊 譚桂興 康健

廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院超聲科，龍江 528318廣東省佛山市順德龍江醫(yī)院放射科，龍江 528318

表1 不同年齡段中立位與45前伸位項(xiàng)韌帶淺部自下至上四段最小橫截面積變化率。

項(xiàng)韌帶是頸項(xiàng)部正中形狀特殊的韌帶，淺部是其解剖與生理力學(xué)的主要結(jié)構(gòu)[1]。頸椎病與項(xiàng)韌帶退變密切相關(guān)[2]。近幾年僅見少數(shù)有關(guān)項(xiàng)韌帶系統(tǒng)解剖學(xué)和CT解剖的相關(guān)文獻(xiàn)，尚無(wú)超聲關(guān)于正常生理狀態(tài)下的項(xiàng)韌帶的相關(guān)研究。本次研究，欲通過(guò)高頻超聲觀察健康人群項(xiàng)韌帶形態(tài)、回聲與伸縮性變化，探討正常項(xiàng)韌帶淺部超聲特征，提供其超聲解剖與彈性的相關(guān)數(shù)據(jù)參照標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)研究對(duì)頸項(xiàng)部疾病和頸椎病方面超聲診斷與研究有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 資料 受檢者為2009年7月～2013年3月期間我院行體檢的健康志愿者，共264例，男132例，20～50歲，平均年齡約34歲，身高164～177cm，平均170cm；女132例，20～50歲，平均年齡約35歲，身高152～164cm，平均156cm。各年齡組男女比例為1:1。檢查前志愿者填寫知情同意書。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：1.無(wú)頸部畸形 2.無(wú)頸椎病癥狀3.頸椎四位片無(wú)陽(yáng)性征像。4.無(wú)頸部新近或陳舊外傷史及手術(shù)史。

1.2 方法 使用GE—LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超聲高頻線陣探頭 (頻率7～13MHz)。志愿者端坐狀態(tài)下分別取頸椎中立位和450前伸位觀察項(xiàng)韌帶[6]。橫軸位與縱切位相結(jié)合觀察項(xiàng)韌帶形態(tài)和回聲的變化，于項(xiàng)中立位與前伸位橫斷面測(cè)量其四個(gè)節(jié)段的最小橫截面積（所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由三名醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，取其均值所得）。通過(guò)計(jì)算兩個(gè)體位的項(xiàng)韌帶最小橫截面積的變化率，間接推斷項(xiàng)韌帶的伸縮性能。

1.3 項(xiàng)韌帶的分段依據(jù)與測(cè)量方法 項(xiàng)韌帶大體解剖呈下粗上細(xì)的的繩索狀結(jié)構(gòu)，橫斷面呈三角形。相關(guān)項(xiàng)韌帶CT解剖研究根據(jù)其形態(tài)特征將項(xiàng)韌帶分為四段：Ⅰ段C7棘突-C3棘突上緣水平，Ⅱ段C3棘突上緣-C2棘突上緣水平，Ⅲ段C2棘突上緣-枕骨大孔水平，Ⅳ段枕骨大孔水平-枕外隆突[3]。筆者通過(guò)超聲觀察項(xiàng)韌帶淺部大體形態(tài)與CT觀察結(jié)果相近（超聲觀察項(xiàng)韌帶各段解剖特征見結(jié)果2.1），因此本次研究延用了上述的分段方法。體位的選?。菏軝z者騎跨木椅端坐，雙手?jǐn)n椅背，抬頭微收下頜，水平目視，脊柱中軸與椅背平行，此體位狀態(tài)下確定頸椎為中立位。確保胸腰椎中軸線與椅背平行狀態(tài)，受試者低頭，取一450三角尺一直角邊與座椅背平行，當(dāng)?shù)皖^時(shí)第七棘突至外耳道連線與三角尺斜邊平行時(shí)確定為已到達(dá)450前屈[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析。測(cè)量值采用均值±S，同段性別間比較采用兩組間t檢驗(yàn)，各年齡段之間項(xiàng)韌帶同節(jié)段比較采用F檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

此系列圖片為同一志愿者項(xiàng)韌帶淺部形態(tài)與彈性變化對(duì)比圖。圖1a-1d 項(xiàng)韌帶淺部最小橫截面 (每一幅圖左側(cè)為項(xiàng)韌帶中立位，右側(cè)為項(xiàng)韌帶450前伸位)圖，450前伸位與中立位相比項(xiàng)韌帶淺部變細(xì)。圖2a Ⅰ、Ⅱ段中立位縱切影像。圖2b 450前伸位Ⅰ、Ⅱ段縱切圖，項(xiàng)韌帶受拉變細(xì)，白箭所示C7棘突，黑箭所示項(xiàng)韌帶后緣。圖2b與圖2a相比項(xiàng)韌帶變細(xì)。

2.1 高頻超聲觀察項(xiàng)韌帶淺部橫軸位呈類三角形，縱切位呈帶狀，下起第七頸椎后方上至枕外隆突，整體形態(tài)下粗上細(xì)類三菱形的韌帶結(jié)構(gòu)。C7-C3縱切大致呈梭形，最粗部位位于C6、C5水平，91%呈均勻略低回聲（與肌肉比），9%呈等回聲（與肌肉比）。35%呈層狀，層間夾有薄層高回聲脂肪組織，超聲表現(xiàn)為稍低回聲與高回聲相間呈分層狀三角形韌帶結(jié)構(gòu)，且分層現(xiàn)象僅見于Ⅰ段。Ⅱ段較Ⅰ段明顯變細(xì)，回聲均勻；Ⅲ段最細(xì)，回聲不均勻（纖維稀疏中間夾雜脂肪組織）；Ⅳ段橫軸位類似橢圓形，回聲均勻，Ⅳ段周圍脂肪間隙菲薄或不明顯，回聲與周圍組織差別較小，較難分辨。橫軸位觀察項(xiàng)韌帶淺部Ⅰ-Ⅲ段與周圍組織邊界清晰，兩側(cè)有1～2MM的脂肪組織。項(xiàng)韌帶背側(cè)向兩側(cè)與頸部肌群淺層筋膜相延續(xù)，淺部背側(cè)為皮下脂肪組織，其間無(wú)明顯血管及其他解剖結(jié)構(gòu)。較瘦者（項(xiàng)部皮下脂肪較少者）項(xiàng)韌帶解剖形態(tài)顯示尤佳。在頸椎中立位—前伸位均能在超聲橫軸位與縱切位觀察到項(xiàng)韌帶淺部深處的棘突，所以為項(xiàng)韌帶的分段測(cè)量提供了可靠的定位依據(jù)。在頸部做屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中橫軸位動(dòng)態(tài)觀察項(xiàng)韌帶形狀如“展翅飛翔的海鷗”，縱切位觀察項(xiàng)韌帶粗細(xì)變化如“伸縮的橡皮筋”。項(xiàng)韌帶整體形態(tài)無(wú)性別間差異，其各段最小橫截面積主要和身高，頸項(xiàng)部肌肉形態(tài)有關(guān)，身高者，頸項(xiàng)部肌肉發(fā)達(dá)者的項(xiàng)韌帶粗大，反之相對(duì)前者較細(xì)，個(gè)體差異較大因此未做均值計(jì)算。

2.2 各段最小橫截面積變化率具有一定的規(guī)律性。中立位與450前伸位四段（在測(cè)量過(guò)程中超聲探頭始終垂直于韌帶長(zhǎng)軸），計(jì)算公式如下：{橫截面積變化率=（中立位橫截面積-450前伸位橫截面積）/中立位橫截面積×100%}。不同年齡段及各段最小橫截變化率見（表1）。從下表可以看出各年齡組各段最小橫截面積變化率性別間差異不明顯。而隨年齡的增加橫截面變化率減低的趨勢(shì)較顯著。

3 討 論

項(xiàng)韌帶淺部（即：索狀部）位于項(xiàng)韌帶后緣，為枕外隆突和C7棘突之間條索樣結(jié)構(gòu)，是項(xiàng)韌帶主要的力學(xué)結(jié)構(gòu)[5]。人類的項(xiàng)韌帶主要作用為限制脊柱前屈，同時(shí)有協(xié)助頸部肌肉支持頭頸的作用，低頭時(shí)主要起到了對(duì)頭懸吊作用。項(xiàng)韌帶的組成以網(wǎng)狀排列的膠原纖維為主，彈力纖維和膠原纖維組成Z字形結(jié)構(gòu)。當(dāng)項(xiàng)韌帶受到拉伸負(fù)荷時(shí)，z字形結(jié)構(gòu)被拉直，韌帶變長(zhǎng)；當(dāng)拉伸解除后，膠原纖維在其周圍彈力纖維的牽拉下，恢復(fù)其原有的彎曲結(jié)構(gòu)[6]。這樣既保持椎骨間有一定的活動(dòng)度，又參與了脊柱的穩(wěn)定作用。隨著對(duì)頸椎病發(fā)病機(jī)理的深入研究，發(fā)現(xiàn)頸椎病的發(fā)病除與關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變有關(guān)，還與頸椎韌帶及肌肉系統(tǒng)的生物力學(xué)失衡有關(guān)，包括項(xiàng)韌帶在內(nèi)的頸后韌帶群在維持頸椎生理曲度和穩(wěn)定性方面起著重要作用[7]。組織學(xué)觀察顯示，韌帶退變首先是炎性反應(yīng)和玻璃樣變性，玻璃樣變性后，瘢痕組織形成的同時(shí)，其間成骨細(xì)胞生成，而鈣化是組織壞死的愈后表現(xiàn)。研究證實(shí)項(xiàng)韌帶的代償性拉長(zhǎng)和剝離，均可打破頸部肌群生物力學(xué)的平衡和協(xié)調(diào)性。反之椎體及椎間盤椎小關(guān)節(jié)退變引起椎體失穩(wěn)，同樣可增加項(xiàng)韌帶負(fù)荷，在超負(fù)荷的情況下，項(xiàng)韌帶受到牽拉時(shí)，纖維部分破壞，是形成項(xiàng)韌帶鈣化的基礎(chǔ)[8]，而且項(xiàng)韌帶鈣化與相應(yīng)截?cái)嗟念i椎退變有明顯的相關(guān)性[9]。同類研究證實(shí)項(xiàng)韌帶退變會(huì)引起其形態(tài)的異常改變，而且此影像表現(xiàn)主要集中在項(xiàng)韌帶淺部[2]。趙凱，等研究發(fā)現(xiàn)部分頸椎病患者觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)韌帶有硬結(jié)在高頻超聲顯示局部項(xiàng)韌帶淺部回聲增高。另有文獻(xiàn)報(bào)道項(xiàng)韌帶區(qū)小針刀閉合手術(shù)剝離項(xiàng)韌帶與肌肉之間的粘連，治療項(xiàng)韌帶炎有良好的效果[10]，而此類研究均缺少有力的影像學(xué)依據(jù)。近幾年關(guān)于頸椎病的臨床及影像研究甚多，而關(guān)于項(xiàng)韌帶的研究較少，而且尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)項(xiàng)韌帶伸縮性變化相關(guān)研究與報(bào)道。筆者查閱相關(guān)資料證實(shí)不同原因韌帶損傷均可導(dǎo)致韌帶伸縮功能的變化，項(xiàng)韌帶在頸部生理力學(xué)中的作用決定其伸縮性發(fā)生異常變化與頸椎病的發(fā)生必然存在相關(guān)性，而且兩者之間互相影響。本次研究證實(shí)超聲完全可以在生理動(dòng)態(tài)下觀察項(xiàng)韌帶形態(tài)、回聲情況，而且可對(duì)項(xiàng)韌帶淺部伸縮性的生理特征做定量分析。

超聲作為無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)的輔助檢查方法，具有組織分辨率高，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，可重復(fù)性操作的特性，此為其它輔助檢查無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。利用超聲可在項(xiàng)韌帶不同（頸椎中立位與頸椎前伸位）張力狀態(tài)下觀察其形態(tài)學(xué)變化，對(duì)項(xiàng)韌帶伸縮性做出準(zhǔn)確的評(píng)估，此項(xiàng)研究證實(shí)超聲是活體生理狀態(tài)下動(dòng)態(tài)研究項(xiàng)韌帶的理想方法，對(duì)頸椎病、頸項(xiàng)部其它疾病的超聲研究和項(xiàng)韌帶影像解剖認(rèn)知有重要意義。

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