文/云南省德宏州人民醫(yī)院信息科 王豹

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的上升和人民法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，患者對病案的了解逐漸加深，對其重視程度隨之增加，其重要性也越來越得到凸顯。因此，醫(yī)院必須在新時期轉(zhuǎn)變陳舊觀念，轉(zhuǎn)變以往對其忽視的態(tài)度，讓病案檔案管理與新時期的大背景相適應(yīng)，讓其走向現(xiàn)代化。本文就此問題展開如下分析和探討：

一、病案檔案的重要性

（一）病案檔案是醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)

一個醫(yī)生每天需要對很多病患展開相關(guān)的治療工作，僅僅憑借頭腦記憶很難將病患的信息梳理清晰，因此有必要記錄下工作的各種信息，整理成病案。有的病患在醫(yī)院接受診療的時候，如果有以往的病案在檔，那么醫(yī)生在診斷疑難雜癥和特殊病例的時候可以省去不必要的環(huán)節(jié)，提升了工作效率。

（二）病案檔案是醫(yī)學(xué)理論資料

病案是從治療實踐中得出的，是診斷工作的結(jié)晶，可以作為醫(yī)療工作學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中，一些疑難雜癥和特殊病癥的病案都是被當(dāng)作教材使用的，醫(yī)院的新進(jìn)工作人員也可以仔細(xì)查閱，從中提煉出對自己有幫助的理論經(jīng)驗，以便在日后的醫(yī)療實踐中運(yùn)用。

（三）是衡量醫(yī)生工作技能和責(zé)任意識的標(biāo)準(zhǔn)

如果要了解一個醫(yī)生的工作技能和責(zé)任意識是否很強(qiáng)，查閱他記錄的病案是一個有效的辦法。除此之外，從一個醫(yī)生記錄的病案可以知曉他運(yùn)用的醫(yī)療手段和治療效果，然后對其治療效果進(jìn)行評估，可以作為他參與各種工作考核和評職稱的一個參照標(biāo)準(zhǔn)。

（四）病案檔案是有法律效力的憑證

病案檔案是對醫(yī)療信息的詳細(xì)記錄，內(nèi)容體現(xiàn)出相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員的工作詳情，可以用于醫(yī)療工作狀況的查詢；在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時候，病案檔案的作用在于為相關(guān)醫(yī)療人員和醫(yī)療行為的合理性提供書面依據(jù)，可以顯示病人具體的患病情況，還可以作為住院者各種關(guān)鍵在院日期的證明。

二、病案檔案管理存在的問題

（一）病案與檔案管理不同步

醫(yī)院的病案是檔案的一部分，但現(xiàn)在醫(yī)院檔案管理制度卻將病案排除在外。如此，醫(yī)院割裂了病案與檔案之間的聯(lián)系，違背了部分和整體之間的準(zhǔn)則，造成了醫(yī)院相關(guān)部門無法對其實施有效監(jiān)管，阻礙了醫(yī)院檔案管理的有序進(jìn)行，使醫(yī)院病案管理水平過低，讓醫(yī)院檔案管理工作無法向前邁進(jìn)。

（二）管理人員工作水平有待提高

據(jù)可靠調(diào)查，現(xiàn)在大部分醫(yī)院的病案管理人員數(shù)量無法達(dá)到正常水平，一個重要原因就是醫(yī)院并未將病案管理納入重點(diǎn)關(guān)注行列之中，加之病案管理人員工作繁重、發(fā)展前景黯淡、待遇不甚理想，使他們?nèi)诵母?，?dǎo)致該行業(yè)工作人員流動性過大，進(jìn)而阻礙了病案檔案管理事業(yè)的發(fā)展。

我國在病案管理方面的教育水平不足，很多大學(xué)并沒有設(shè)立相關(guān)專業(yè)，所以醫(yī)院的病案工作人員大多都是來自各行各業(yè)，文化水平差異明顯，沒有經(jīng)過全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，缺乏工作技能，無法適應(yīng)病案管理工作。

（三）病案管理設(shè)施不夠完善

病案室被排除在醫(yī)院整體建設(shè)規(guī)劃之外，導(dǎo)致工作用房陳舊，多種工作項目混在一起。工作設(shè)備無法適應(yīng)工作需要，一些較為新型實用的設(shè)備只在少數(shù)醫(yī)院可以見到。

（四）管理人員責(zé)任意識淡薄

有些工作人員散漫無度，作記錄的時候毫無章法，導(dǎo)致內(nèi)容缺失現(xiàn)象時有發(fā)生，致使在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時候無法判斷鑒定結(jié)果是否準(zhǔn)確，造成病案工作成效低下。

（五）病案檔案保管不力

病案檔案工作出現(xiàn)問題，有時責(zé)任并非全在工作人員身上。當(dāng)以前在醫(yī)院進(jìn)行過治療的病患再次入院接受治療的時候，有的醫(yī)生不親自去取病案，而是派毫無經(jīng)驗的新進(jìn)工作人員去取，甚至直接讓病患或者病患家屬代取。病案使用之后，新進(jìn)工作人員為了積累經(jīng)驗會彼此查閱，導(dǎo)致病案不能按時歸檔，甚至丟失。

（六）病案編碼亂象

病案使用編碼的目的是為了使病案工作條理清晰，重點(diǎn)突出，提高編檔效率。但有些工作人員因記錄疏忽，導(dǎo)致病案編碼混亂無序，致使一個病患同時領(lǐng)取多個編碼，將病案存放成多份，這既降低了工作效率，又給病患的病情監(jiān)控和相關(guān)醫(yī)學(xué)調(diào)研工作帶來不便。

三、完善病案檔案管理的措施

（一）領(lǐng)導(dǎo)層面予以重視

相關(guān)管理工作效率的提高離不開相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。將病案檔案管理工作提高到可以影響醫(yī)院發(fā)展的高度，才可以讓病案檔案管理工作得到足夠大幅度拓展空間。領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該將病案檔案管理工作納入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。

（二）增強(qiáng)病案檔案管理意識

新時期的背景下，現(xiàn)實情況要求醫(yī)院必須要做好病案檔案管理，因此醫(yī)院所有相關(guān)人員必須增強(qiáng)病案檔案管理意識，切實做到在各項醫(yī)療活動中保持醫(yī)療信息的詳盡和通暢，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。因此，所有醫(yī)療人員必須摒棄舊的工作意識，樹立全新的觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化病案檔案管理，使病案檔案工作在醫(yī)院的發(fā)展中發(fā)揮出巨大作用。

（三）使病案檔案管理系統(tǒng)得到改善

醫(yī)院工作人員應(yīng)該深刻地認(rèn)識到，病案檔案管理是檔案管理的一部分，要停止這種割裂部分與整體聯(lián)系的行為，將病案檔案管理系統(tǒng)并入到整個檔案管理系統(tǒng)之中。與此同時，醫(yī)院要做到在各項管理制度和管理方式上將病案與檔案按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理，避免因為以前的習(xí)慣而繼續(xù)輕視病案檔案管理。

要明確病案檔案有關(guān)負(fù)責(zé)人和檔案管理有關(guān)負(fù)責(zé)人的分工，切實做到醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理工作的時候?qū)⒉“笝n案放在一起，進(jìn)行統(tǒng)一管理。出于對病案檔案特殊性的考慮，其監(jiān)管工作應(yīng)交由專項部門進(jìn)行。醫(yī)院的檔案管理負(fù)責(zé)組織要將病案檔案與其他類別方案進(jìn)行詳細(xì)比較，尋找出不同和相同之處，制定出有別于其他類別檔案的管理工作計劃，還要規(guī)定在固定日期對新實行的病案檔案管理工作情況進(jìn)行監(jiān)督管理。

在病案檔案管理工作中，檔案管理人員在按照檔案管理原則進(jìn)行管理的同時也要兼顧病案檔案管理的特殊性，根據(jù)其固有特點(diǎn)采取相應(yīng)的處理措施。

在病案檔案的保管問題上，相關(guān)負(fù)責(zé)部門要加大保管力度，對管理工作進(jìn)行全面科學(xué)的執(zhí)行，切實保證病案檔案得到安全穩(wěn)妥的存管。要對相關(guān)管理人員實行責(zé)任制，確保相關(guān)工作人員積極履行職責(zé)，相關(guān)監(jiān)管部門要不定期對管理人員的工作情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，得出結(jié)果后按照明確的獎罰制度進(jìn)行獎罰，讓相關(guān)人員的工作積極性得到有效提高。

（四）完善病案檔案信息整理方式

作為檔案管理部門，其最重要的作用就是整理各類醫(yī)療信息，然后上交醫(yī)院決策部門，為醫(yī)院制定相關(guān)政策、改善醫(yī)療服務(wù)和各類研究項目提供資料支持，為完善病案檔案事業(yè)提供數(shù)據(jù)支持。但是目前醫(yī)院的檔案資源搜集設(shè)備和手段相對落后，導(dǎo)致醫(yī)療信息出現(xiàn)滯后性，無法滿足醫(yī)院獲得信息的需要，因此病案檔案的信息整理工作具有必要性和迫切性。為了處理這個問題，醫(yī)院的檔案部門應(yīng)該設(shè)立專門的信息搜集整理組織來負(fù)責(zé)病案檔案信息整理工作。這個機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)就是將病案檔案信息組織加工目錄化，其具體做法為：收集并整理整個醫(yī)院的信息，形成各種條目性的目錄，然后進(jìn)行妥善的存放保管。

如此，如有部門需要使用相關(guān)信息，只需要在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)目錄數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行搜索就可以獲得自己需要的信息，這不但方便了廣大醫(yī)務(wù)工作人員，更使相關(guān)的工作效率大大提升。另外，醫(yī)院在某個疾病領(lǐng)域取得重大成果的時候，這個強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫將發(fā)揮巨大作用。在工作負(fù)責(zé)人員處理完此成果的相關(guān)信息并上傳到目錄數(shù)據(jù)庫之后，醫(yī)院的任何工作人員都可以隨時進(jìn)行查閱，醫(yī)院將取得的成就和大家一起分享，做到了醫(yī)學(xué)成果的傳播，豐富了廣大醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識，有利于他們自身素養(yǎng)的提升。

信息搜集整理組織另外一個重點(diǎn)任務(wù)就是搜集社會各界對醫(yī)院的回饋信息，以此達(dá)到完善病案檔案信息的目的。對于各種回饋信息此組織務(wù)必要堅持深入鉆研的原則，以探索病案檔案信息中的深層意義，發(fā)覺其內(nèi)部規(guī)律，為病案檔案工作進(jìn)一步發(fā)展開辟道路。同時，在此項工作過程中還可以發(fā)現(xiàn)以前工作中無法察覺的不足，這為以后減小各項工作出現(xiàn)偏差的幾率提供了有力保障，促進(jìn)了醫(yī)院各項事業(yè)向前發(fā)展。

（五）舉辦病案檔案技能培訓(xùn)

當(dāng)前我國醫(yī)院檔案管理工作相關(guān)人員工作技能高低不齊，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的一個重要原因就是醫(yī)院對于病案檔案管理的培訓(xùn)力度不夠。所以，條件充足的醫(yī)院應(yīng)該對病案檔案管理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其專業(yè)水平得到根本性的提高。醫(yī)院的培訓(xùn)應(yīng)該是理論素養(yǎng)和實踐能力的統(tǒng)一有機(jī)結(jié)合。因此，首先應(yīng)該讓他們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握病案檔案管理相關(guān)的理論知識，促使其工作思維由傳統(tǒng)轉(zhuǎn)向新時期的新思維。其次，他們必須在鞏固相關(guān)理論知識的之后積極參與到更高難度的檔案管理實踐當(dāng)中，讓其通過實踐驗收自己的理論成果，從根本上提高他們的工作水平。

四、總結(jié)

我國病案檔案管理雖不甚理想，但隨著衛(wèi)生改革事業(yè)的不斷發(fā)展，病案檔案管理相關(guān)機(jī)制正處在不斷完善的過程之中。本文通過對病案檔案管理的重要性和其存在的諸多問題進(jìn)行分析，尋找出解決相關(guān)問題的對策，進(jìn)而促進(jìn)病案檔案管理事業(yè)健康有序地發(fā)展。

[1]王曉霞,張桂萍.新時期醫(yī)院病案管理的方法及體會[J].求醫(yī)問藥(下半月),2012,10(11):1057-1058.

[2]胡顏芳.醫(yī)院病案信息管理的重要性[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(10):178-179.

[3]程杰梅.病案管理中存在的問題和對策[J].中國病案,2008,9(1):11-12.

[4]張萍.醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[D].重慶大學(xué),2003.

[5]沈培林.淺談新形勢下病案檔案的管理[J].中國初級衛(wèi)生保健,2006,20(4):11.

[6]任廣偉，陳麗.提高醫(yī)院檔案管理水平的若干探索[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(30):276-277.