鄭豪芬，楊騰衡，盧 棟，陳其福，鄧 宇，王家冠

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西欽州535099)

胸腰段脊柱爆裂骨折是脊柱損傷的常見類型，且是神經(jīng)損傷的主要原因，一般占胸腰段骨折的30% ～60%［1］。胸腰段爆裂骨折所致的脊髓神經(jīng)損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，其中椎管內(nèi)骨性占位是爆裂骨折造成損傷的重要因素［2］。然而，目前對(duì)胸腰段爆裂骨折椎管內(nèi)骨性占位和神經(jīng)損傷的具體關(guān)系尚不清楚。既往的眾多研究是將腰椎、胸腰段的骨折合并研究，甚至把胸椎骨折也納入進(jìn)去，因而不能準(zhǔn)確反映椎管累及與神經(jīng)損傷的關(guān)系［3］。本研究回顧性分析了2005年6月—2012年12月我院收治的80例胸腰段爆裂骨折患者的CT掃描圖像與神經(jīng)損傷情況，探討胸腰段爆裂骨折椎管的狹窄程度和神經(jīng)損傷程度之間的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男58例，女22例;年齡21～58歲，平均36．6歲;高處墜落傷48例，汽車撞傷26例，砸壓傷6例。本研究排除單純性胸腰椎楔形壓縮骨折者，傷前伴脊柱畸形或脊髓損傷癥狀如先天性脊柱側(cè)彎、椎間盤突出癥者，＞1個(gè)節(jié)段的胸腰椎椎體骨折者，陳舊性胸腰椎骨折者，胸腰椎病理性骨折者如脊柱腫瘤和結(jié)核等。

1.2 椎管狹窄程度影像學(xué)測(cè)量方法 先根據(jù)X線片定位骨折部位，再根據(jù)CT片上測(cè)出損傷節(jié)段上、下椎體的椎管正中矢狀徑，損傷節(jié)段椎管最狹窄處的正中矢狀徑，椎管狹窄百分率=(1－損傷節(jié)段正中矢狀徑)/(損傷節(jié)段相鄰上節(jié)椎管正中矢狀徑+相鄰下節(jié)椎管正中矢狀徑)×200%。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)估方法 按Frankel［4］分級(jí)法進(jìn)行評(píng)分:1分(E級(jí))，深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射;2分(D級(jí))，損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;3分(C級(jí))，損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在;4分(B級(jí))，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺;5分(A級(jí))，損傷平面以下深淺感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 所有患者神經(jīng)功能的評(píng)估按照Frankel分級(jí)法，并以入院時(shí)首次體檢為準(zhǔn)，經(jīng)觀察24～48 h無(wú)改變，排除脊髓震蕩所致的短暫脊髓功能障礙，相應(yīng)的椎管狹窄率運(yùn)用CT測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，運(yùn)用Pearson檢驗(yàn)計(jì)算神經(jīng)功能Frankel評(píng)分和椎管狹窄率之間的相關(guān)性，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80例患者中，68例(85%)有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，其中截癱12例(Frankel A級(jí)，占15%)，其他具有不同神經(jīng)損害癥狀者共56例(Frankel B、C、D級(jí)，占 70%)。骨折部位:T119例(11%)，T1226例(32%)，L130例(38%)，L215例(19%)。傷椎椎管狹窄率為0% ～62%，平均27%，其中12例患者CT上測(cè)得的椎管狹窄率為0。神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度與椎管狹窄率的關(guān)系:Frankel分級(jí)A級(jí)12例，椎管狹窄率(56．38±6.89)%;Frankel分級(jí) B級(jí) 9例，椎管狹窄率(32．13±6.27)%;Frankel分級(jí) C級(jí) 21例，椎管狹窄率(28．75±10.38)%;Frankel分級(jí) D級(jí)26例，椎管狹窄率(19．56±5.31)%;Frankel分級(jí) E級(jí) 12例，椎管狹窄率(7．31±3.82)%。運(yùn)用Frankel評(píng)分對(duì)不同部位爆裂骨折后椎管狹窄率及脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果見表1。

表1 不同爆裂骨折節(jié)段Frankel評(píng)分與椎管狹窄率之間的相關(guān)性分析(±s)

表1 不同爆裂骨折節(jié)段Frankel評(píng)分與椎管狹窄率之間的相關(guān)性分析(±s)

骨折部位 n Frankel評(píng)分/分 椎管狹窄率/%r P T119 1．56 ±0．8 21．80 ±13．47 0．76 0．038 T12 26 2．23 ±1．71 19．32 ±15．65 0．85 0．021 L1 30 2．41 ±1．26 26．71 ±11．52 0．92 0．006 L215 1．93 ±1．38 16．92 ±10．31 0．53 0．076

3 討 論

3.1 胸腰段脊柱爆裂骨折椎管占位與神經(jīng)損傷的相關(guān)性胸腰椎爆裂骨折后發(fā)生神經(jīng)損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，其中椎管狹窄是重要因素之一。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，T11—12水平、L1和L2水平以下的椎管狹窄率分別為25%，50%和75%時(shí)，神經(jīng)損傷可能性為13%，42%和78%，研究認(rèn)為椎管狹窄率是早期神經(jīng)損傷的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，椎管狹窄與不完全性神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但與完全性神經(jīng)損傷則毫無(wú)相關(guān)性［5］。Castellon等［6］對(duì)184例 CT掃描圖像和臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)損傷組和無(wú)神經(jīng)損傷組椎管狹窄率較高為52%和34%，椎管狹窄和神經(jīng)損傷有明顯的正相關(guān)。成茂華等［7］對(duì)121例不穩(wěn)定胸腰椎骨折進(jìn)行改良Frankel分級(jí)法評(píng)估神經(jīng)功能和CT椎管面積測(cè)量，結(jié)果顯示不同程度的神經(jīng)損傷者有56例，損傷的程度和椎管內(nèi)骨塊占位有較為顯著的相關(guān)性，相關(guān)度T12最高，L1次之，L2則最低，神經(jīng)受壓的椎管占位臨界值T12為30%，L1為40%，L2為55%，與國(guó)外的研究結(jié)果基本一致。但也有研究者認(rèn)為創(chuàng)傷后椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷之間并無(wú)相關(guān)性［8］。

目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者是將胸腰段爆裂骨折合并研究，甚至將腰椎、胸腰段和胸椎合并研究，因神經(jīng)組織的容納在各節(jié)段的不同，應(yīng)對(duì)胸腰段每個(gè)節(jié)段進(jìn)行研究才能準(zhǔn)確反映椎管占位和神經(jīng)損傷之間的關(guān)系［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，T11、T12、L13個(gè)損傷節(jié)段Frankel神經(jīng)功能評(píng)分和椎管狹窄之間具有較好的相關(guān)性(P＜0．05)。其原因與突入椎管的骨塊導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)根和脊髓的直接壓迫有關(guān)。在脊髓損傷的發(fā)展過程中，骨折所引起的靜態(tài)侵占影響也發(fā)揮重要作用，脊髓受壓導(dǎo)致的脊髓缺血和微循環(huán)障礙等一些繼發(fā)性改變，最終加重脊髓損傷。目前對(duì)于損傷后神經(jīng)功能正常的患者和脊髓完全性損傷的患者椎管狹窄程度相似仍沒有統(tǒng)一的定論，其主要的原因可能與胸腰段爆裂骨折導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)功能損傷是多種因素共同作用的結(jié)果這一說(shuō)法相關(guān)，通常在高能量創(chuàng)傷發(fā)生的瞬間，嚴(yán)重的脊髓損害與脊柱解剖結(jié)構(gòu)的突然改變和損傷出現(xiàn)的骨折碎片向椎管內(nèi)的突入密切相關(guān)，這種損害與損傷發(fā)生后殘留椎管的骨片造成的繼發(fā)損害影響更大［10］。損傷后的搬運(yùn)活動(dòng)和彈性復(fù)位使得就診的影像學(xué)表現(xiàn)僅能代表一種殘余的椎管占位和殘留的畸形，另外損傷當(dāng)時(shí)震蕩和沖擊等一系列因素也與脊髓神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)［11］。因此臨床工作中有些患者雖未行減壓但可見神經(jīng)功能進(jìn)行性恢復(fù)或者進(jìn)行了徹底的椎管減壓卻無(wú)明顯神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床事實(shí)可能與以上因素有密切關(guān)系。

值得關(guān)注的是，本研究中L2節(jié)段椎管狹窄率與Frankel神經(jīng)功能評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性?？赡艿慕忉尀?L2節(jié)段容納的神經(jīng)組織為馬尾神經(jīng)和圓錐末端，容納物與椎管容積比較小，神經(jīng)組織仍然有較大的儲(chǔ)備空間;損傷發(fā)生時(shí)骨折塊突入椎管時(shí)直接刺傷馬尾神經(jīng)的概率非常低，這主要是馬尾神經(jīng)漂浮在椎管內(nèi)，發(fā)生神經(jīng)逃逸現(xiàn)象;馬尾神經(jīng)組織存在一種螺旋形的豐塔納條紋，這使得馬尾神經(jīng)有一定的抗?fàn)坷饔谩?/p>

3.2 胸腰段脊柱爆裂骨折CT掃描的重要性與必要性 在臨床實(shí)踐中，對(duì)胸腰段脊柱爆裂骨折后突入椎管骨塊的CT影像進(jìn)行測(cè)量是非常有必要的。胸腰段的CT能夠清晰顯示椎體的爆裂骨折、縱向骨折和發(fā)生移位的骨折片，尤其對(duì)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的觀察，能夠清楚地顯示急性損傷時(shí)骨性椎管形態(tài)、大小和完整性，對(duì)識(shí)別由骨片移位導(dǎo)致的椎管變形或狹窄程度也有重要幫助［12］。CT矢狀重建可觀察脊柱有無(wú)后突畸形、脫位和序列的改變，最終確定脊柱損傷縱向范圍，顯示后移骨碎片引起的椎管狹窄程度，此外斜位重建可顯示小關(guān)節(jié)脫位以及骨折所致的神經(jīng)孔狹窄［9］。本研究顯示，在爆裂骨折T11、T12及L1三節(jié)段椎管狹窄程度與Frankel神經(jīng)功能評(píng)分之間具有較好的相關(guān)性，椎管占位面積的多少能夠作為神經(jīng)損傷的預(yù)測(cè)因素，即骨性占位面積越大，則神經(jīng)損傷程度和患者臨床癥狀就越重;同時(shí)提示脊髓在脊柱胸腰段爆裂骨折中損傷度往往與受損節(jié)段、損傷的原因、局部血腫壓迫作用、血運(yùn)障礙、伴有的沖擊震蕩椎間盤破裂后碎片的壓迫作用等有關(guān)，但總體上講神經(jīng)的損傷程度和椎管狹窄具有較好的正相關(guān)性。

綜上所述，胸腰段脊柱爆裂骨折中神經(jīng)損傷的程度和椎管狹窄程度具有相關(guān)性，術(shù)前CT掃描圖像中椎管正中矢狀徑的大小能夠作為神經(jīng)損傷程度的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，并可能為臨床治療胸腰段爆裂骨折提供一定的參考。

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