0.375%鹽酸羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察

岳 莉，蔡紅剛，李月光 (江蘇省常州市第四人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 常州 213002)

超聲引導(dǎo)下腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、起效時(shí)間短、阻滯效果完善、并發(fā)癥少，超聲引導(dǎo)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各部位外周神經(jīng)組織中。本文比較超聲引導(dǎo)下腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的體表定位盲探穿刺的差異，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下的臨床麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇60例擬行前臂外傷、腕部及手外傷的擇期手術(shù)患者，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)、年齡18～65歲、體重45～80 kg，隨機(jī)分超聲引導(dǎo)組(E組30例)和體表定位組(F組30例)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者術(shù)前有認(rèn)知功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染、出凝血功能障礙。

1.2 方法:患者入手術(shù)室開放靜脈通道后行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度常規(guī)監(jiān)護(hù)，兩組患者在實(shí)施麻醉前均采用平臥位、上臂外展外旋90度，按常規(guī)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒滅菌。E組采用高頻線陣超聲探頭，以腋動(dòng)脈為中心，外側(cè)為正中神經(jīng)、下方為橈神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，在腋動(dòng)脈外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處的半月形回聲區(qū)為肌皮神經(jīng)。現(xiàn)把超聲探頭垂直放置于胸大肌和肱二頭肌的交叉處，將穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，麻藥采用0.375%鹽酸羅哌卡因(批號(hào):H20130201廣東順峰藥業(yè)有限公司)25 ml。注藥過程中調(diào)整穿刺的角度，盡量使藥液包繞臂叢神經(jīng)，推薦分別對(duì)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)進(jìn)行阻滯。F組在腋窩頂部尋找腋動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，沿腋動(dòng)脈上緣或下緣刺入腋動(dòng)脈鞘，見針頭隨腋動(dòng)脈波動(dòng)而擺動(dòng)，固定針頭，回抽無(wú)血后，緩慢一次性注入0.375%鹽酸羅哌卡因(批號(hào):H20050325廣東順峰藥業(yè)有限公司)25 ml。兩組麻醉完成后，手術(shù)切皮時(shí)如主訴疼痛則靜脈追加地佐辛注射液5～10 mg，后安靜入睡配合手術(shù)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo):兩組麻醉組織后分別對(duì)麻醉完善度和穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)及成功率進(jìn)行比較評(píng)價(jià)，感覺阻滯評(píng)級(jí):0級(jí)，感覺無(wú)減退;1級(jí)，刺痛減退;2級(jí)，刺痛消失;3級(jí)，觸覺消失。2級(jí)和3級(jí)為組織完善［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉效果比較見表1，兩組麻醉穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)和成功。

表1 兩組患者阻滯效果的比較情況［例(%)］

E組患者阻滯成功率和完善度明顯高于F組(P＜0.05)，E組穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)明顯低于F組(P＜0.05)，見表2。說(shuō)明兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)和成功率的比較情況(±s)

表2 兩組患者穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、誤穿動(dòng)脈例數(shù)和成功率的比較情況(±s)

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間(min)穿刺次數(shù)(次)誤穿動(dòng)脈例數(shù)(次)阻滯成功率(例%)E組 30 4.3±1.2 6±2.0 0(0) 29(96.6)F組 30 6.7±2.5 9±2 3(10.0) 25(83.3)

3 討論

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，顯著地提高了對(duì)表淺結(jié)構(gòu)的分辨率，并能夠?qū)崟r(shí)地顯示臂叢神經(jīng)及鄰近血管結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線、局部麻醉藥的擴(kuò)散。臨床操作中采用多點(diǎn)注射法便能解決臂叢神經(jīng)多支、多束分布的問題，即麻醉師在可視下操作，直接觀察局部麻醉藥擴(kuò)散及時(shí)調(diào)整穿刺針位置，減少盲穿導(dǎo)致的并發(fā)癥［2-4］。而有學(xué)者認(rèn)為，肌間溝與腋路聯(lián)合臂叢阻滯利用了兩種阻滯技術(shù)和優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了單一臂叢神經(jīng)阻滯各自的缺點(diǎn)，是一種用于病情較為復(fù)雜上肢手術(shù)有效、安全的麻醉方法［5］。

傳統(tǒng)的腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯方法有血管旁法，異感法，電刺激法，透動(dòng)脈法等［6-11］。

而我院過去常采用的是靠異感法和腋動(dòng)脈搏動(dòng)法定位，麻醉師通過異感法尋找周圍不同神經(jīng)支配區(qū)的異感，此操作課增加神經(jīng)的損傷。而腋動(dòng)脈搏動(dòng)定位是通過觀察針頭搏動(dòng)為進(jìn)入腋神經(jīng)鞘的標(biāo)志。如果患者解剖異常、體態(tài)肥胖及操作人員經(jīng)驗(yàn)不足，都可給操作帶來(lái)困難，而增加穿刺次數(shù)和延長(zhǎng)穿刺時(shí)間、降低成功率。綜上所述，0.375%鹽酸羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用，能夠減少神經(jīng)損傷，增加成功率和滿意度，減少操作時(shí)間及減少操作時(shí)周圍組織的損傷，降低誤入血管所致的并發(fā)癥，是臨床麻醉中值得推廣的可視麻醉方法。

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