周曉紅，焦 虹 (江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院南院57病區(qū)，江蘇 常州 213162)

集束化護理策略是指為提高護理質(zhì)量，針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，該系列措施可以明顯提高護理效果［1］。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者重要的生命線。高齡血液透析患者常合并高血壓、糖尿病等疾病，同時自我管理能力低下、記憶力低下，易合并血管硬化、全身器官功能下降等特點，給血管通路的建立和維護帶來了一定的困難。為了探討集束化護理對高齡患者行自體動靜脈內(nèi)瘺的效果，我科2012年01月～2014年4月對46例年齡≥65歲、行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者進行集束化護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組46例患者均為終末期腎病需行長期性血液透析治療，行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。將23例患者作為試驗組，其中男14例，女9例，平均年齡70.4歲。23例患者作為對照組，其中男13，女10例，平均年齡71.2歲。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:本組患者采用頭靜脈與橈動脈改良側(cè)側(cè)吻合。40例采用非慣用手，6例采用慣用手。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)健康教育指導，動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉等一般護理措施。

1.3.2 試驗組

1.3.2.1 科內(nèi)成立集束化護理干預組:小組成員由科護士長、護士長、4名高年資護士組成。對科內(nèi)護士進行理論培訓。為患者制定詳細的圍術(shù)期集束化護理策略。床位護士為患者制定詳細的圍術(shù)期護理計劃，有組織地對患者進行一對一的講解。高齡患者記憶力下降，需及時發(fā)放宣傳畫冊，張貼宣傳資料等。護士長及時抽查患者健康教育知識掌握情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，不斷改進護理方法。

1.3.2.2 術(shù)前護理:加強患者的心理護理，老年透析患者考慮到需長期接受血液透析治療，自身行動不便，對家庭生活帶來許多不便，易發(fā)生抑郁、焦慮等情緒方面的變化。解釋建立動靜脈內(nèi)瘺的必要性，做好家屬的解釋溝通工作，解除患者顧慮，使患者積極配合治療。術(shù)前需保護造瘺側(cè)肢體，避免穿刺、注射等，減少皮膚損傷，防止感染。術(shù)前5～7 d停用抗凝劑，減少術(shù)后出血。

1.3.2.3 加強患肢的護理:術(shù)后臥床時將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至30°，減輕患肢腫脹。下床活動時可用繃帶吊于胸前，減輕水腫。睡眠時避免患側(cè)臥位，不可將患肢壓于枕頭下?？墒褂脙?nèi)瘺保護罩，以減輕棉被的壓迫。平時患肢減少彎曲，不能提取重物，避免外力碰撞。指導患者穿寬松內(nèi)衣，衣袖不可過緊，不佩戴過緊的首飾。老年患者聽力下降，接受能力差，需反復提醒患者。

1.3.2.4 加強病情觀察:造瘺后，應注意觀察血壓，透析時脫水適度，因為過度脫水及低血壓均易造成瘺口血栓的形成［2］。經(jīng)常詢問患者有無胸悶氣急、心悸等情況，及時匯報醫(yī)生。觀察患肢末梢溫度，有無肢體發(fā)冷、發(fā)麻癥狀。糖尿病患者禁用熱水袋。保持適當?shù)氖覝?20°～25°)。

1.3.2.5 促進內(nèi)瘺成熟:為患者制定內(nèi)瘺功能鍛煉計劃。術(shù)后3天內(nèi)指導患者進行手指運動，術(shù)后1周進行功能鍛煉。可握橡皮球，3～4次/d，10～15 min/次。也可使用止血帶或血壓計袖帶扎住內(nèi)瘺側(cè)的上臂，使靜脈擴張。指導患者功能鍛煉時動作應輕，握拳力度由小到大慢慢增加。避免握力過大導致傷口滲血。內(nèi)瘺的使用一般在術(shù)后4～6周。

1.3.2.6 內(nèi)瘺并發(fā)癥預防及護理:①感染:老年透析患者機體抵抗力下降，易并發(fā)感染。應保持內(nèi)瘺處干燥、清潔。及時觀察患者體溫、血白細胞變化。觀察內(nèi)瘺處有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象。②出血:高齡尿毒癥患者血管彈性差，透析時使用肝素，創(chuàng)口易滲血。需等內(nèi)瘺成熟后使用，不可過早使用。內(nèi)瘺穿刺拔針后指導患肢選擇正確的按壓方法，用彈性繃帶包扎。指導患者在回家途中避免碰撞穿刺點，防止出血。③上肢腫脹:及時抬高患肢、避免受壓、避免碰撞。及時指導患肢進行功能鍛煉。④患肢血粘度增高、內(nèi)瘺穿刺不當、低血壓等易致血栓形成。指導患者每天檢查有無血管雜音，觸摸內(nèi)瘺處有無血管震顫音。發(fā)現(xiàn)有異常及時匯報醫(yī)生。

1.3.2.7 飲食護理:高齡患者消化吸收功能下降，普遍存在營養(yǎng)不良問題，影響患者的生存質(zhì)量。應指導患者進易消化飲食。熱量供應30～35 k cal/kg，蛋白1.2 g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%。適當增加鈣劑的補充。減少含高鉀食物的攝入，減少動物脂肪和膽固醇的攝入，限制磷的攝入。補充維生素及各種微量元素，增強患者抵抗力。

2 結(jié)果

見表 1、表 2。

表1 二組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥參數(shù)比較(±s)

表1 二組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 上肢腫脹 出血 感染 內(nèi)瘺閉塞試驗組23 1 0 0 0組23 3 2 1 3對照

表2 二組患者滿意度、健康教育知識知曉率比較(±s)

表2 二組患者滿意度、健康教育知識知曉率比較(±s)

組別 例數(shù) 滿意度(%) 健康教育知曉率(%)試驗組23 98.2±0.5 68.6±1.223 94.5±0.8 59.3±0.6對照組

3 討論

建立和維持一條有效的血管通路是血液透析的首要條件，這樣才能提高患者的生存率和生活質(zhì)量。集束化護理干預的有效措施必須貫穿并持續(xù)執(zhí)行于臨床護理工作的每一項護理措施中，而不能只執(zhí)行其中的某一兩項或者斷斷續(xù)續(xù)間斷執(zhí)行［3］。本研究總結(jié)從加強老年患者心理指導，病情觀察，內(nèi)瘺功能鍛煉、健康指導、科學的使用內(nèi)瘺等護理措施，提高了高齡血液透析患者自我管理能力、提高了內(nèi)瘺的成功率，減少了并發(fā)癥，患者滿意度也得到了提高。

［1］ 郭新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護理預防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展［J］.中國護理管理，2011，11(8):74.

［2］ 馮星玲，史清華，易 超，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的護理體會［J］.護士進修雜志，2010，4(8):748.

［3］ 李素明，蘇慧敏，張印蘭，等.集束化護理預防重癥患兒呼吸機相關(guān)性肺炎［J］.護理學雜志，2013，28(1):41.