陳 威,楊春燕,張 湘,劉 勇 (中國人民解放軍空軍總醫(yī)院眼科,北京 100142)
臨床上角膜潰瘍的明確診斷對預后最為重要。診斷、治療不明確、不及時常常導致患眼視力嚴重受損甚至喪失眼球。筆者匯報1例面部痤瘡感染伴角膜潰瘍病例,旨在探討診斷、治療這一類患者的經(jīng)驗及臨床意義。
患者,男,21歲,因“右眼紅、畏光流淚1周余”就診。訴于就診前1年“反復面部痤瘡”,治療效果不佳,右眼異物感、不適感明顯后,赴當?shù)蒯t(yī)院就診,診斷“角膜炎”,給予左氧氟沙星治療無效。遂來我院就診。查視力:右眼0.6,左眼 1.2,眼壓:右眼11 mm Hg,左眼14 mm Hg。右眼混合充血明顯,血管擴張,睫狀壓痛 (+),顳上象限角膜上皮水腫,角膜緣分布條狀潰瘍、范圍約2個鐘點位,其間角膜明顯變薄,與角膜緣間無正常角膜組織相隔。前房深,KP(+),房閃 (+),無積膿。瞳孔圓。眼底未見異常 (見圖a)。右下頜面部大片紅斑,局部有膿皰,囊腫,其中個別有潰破,部分結(jié)痂 (見圖b)。
初步診斷:①右眼角膜潰瘍;②右眼繼發(fā)性虹膜睫狀體炎;③面部痤瘡。輔助檢查:檢測抗O,類風濕因子,CRP未見顯著異常,血沉>20。乙型肝炎、丙肝、梅毒、艾滋病抗體均陰性。局部病灶清潔,涂片、培養(yǎng)均陰性。局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d、復方托比卡胺滴眼液點眼2次/d,妥布霉素地塞米松眼膏點眼1次/晚。并申請皮膚科會診,診斷為面部“聚合性痤瘡”??诜字Z環(huán)素0.1 g口服,2次/d,大敗毒膠囊2 g口服,3次/d,維生素C片0.2 g口服,3次/d。皮膚外用夫西地酸軟膏。一周后角膜潰瘍基本愈合,視力0.4,小孔視力1.0。眼壓正常,前房清。皮膚病損已修復,患者恢復較好予以出院。醫(yī)囑繼續(xù)局部應用滴眼液、皮膚擦劑,并按時復查。
圖1 眼底檢查
類風濕性關(guān)節(jié)炎、wegener肉芽腫等結(jié)締組織病可以導致角膜周邊潰瘍、變薄,可伴有炎性反應浸潤,有時角膜病灶可以是全身疾病的首要表現(xiàn)。該患者不具有類似病史,因此基本可排除;Terrien邊緣角膜變性通常雙眼發(fā)病,不伴有前房反應,周邊角膜緩慢變薄,典型病變位于上部角膜。蠶食性角膜潰瘍病灶可見穿鑿樣進行緣,與全身丙肝感染有關(guān),該患者癥狀體征所見不支持上述病因[1]?;颊呙娌筐畀彶∈烽L,反復發(fā)作,臨床上需與眼紅斑痤瘡相鑒別。既往臨床發(fā)現(xiàn)的眼紅斑痤瘡典型病例最常見的是瞼緣結(jié)膜炎,罕見病例出現(xiàn)角膜潰瘍,而且,典型皮膚改變主要是血管增生或形成紅斑,少數(shù)有膿包、丘疹。睫毛根部、瞼板腺開口周圍可形成花邊樣血管增生[2]。與本例患者臨床所見不符。近年來,瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變逐漸受到臨床的關(guān)注,其中,角膜病變進展期可出現(xiàn)角膜下部周邊區(qū)多灶性上皮下或淺基質(zhì)層的浸潤,甚至形成潰瘍,潰瘍或浸潤的周圍上皮水腫、混濁。另外,引起瞼緣炎病因眾多,感染者以痤瘡丙酸桿菌感染多見[3],臨床醫(yī)師重視瞼緣炎相關(guān)性角膜結(jié)膜病變,并根據(jù)臨床體征進行診斷和分級給予治療,其中對瞼緣的治療是關(guān)鍵[4]。詳查該例患者,見上、下瞼緣均存在瞼板腺開口處脂栓阻塞,支持瞼緣炎診斷,應用抗生素及低濃度糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏后癥狀迅速緩解,提示患者存在瞼緣炎相關(guān)性角膜病變?;颊咄瑫r具有面部嚴重反復發(fā)作的痤瘡,抗炎、抗菌治療有效。進一步支持該患者瞼緣炎相關(guān)性角膜潰瘍的診斷。在臨床工作中,繼發(fā)于全身疾病的角膜病變并非少見[5]。在重視患者眼部??频陌Y狀體征的同時,還應考慮其全身情況,綜合治療,以提高診療水平。
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