呂國焰，卓道勤，閔磊，喬宋璇

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，襄陽 441000）

急性肺血栓栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的臨床綜合征，通常簡稱肺栓塞［1］。外科手術(shù)后的患者由于深靜脈血栓形成等危險(xiǎn)因素的增加，肺栓塞已成為其重要的死亡原因之一。溶栓是高危肺栓塞患者的一線治療方案，但因術(shù)后患者的特殊性，臨床醫(yī)師及家屬常因擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而拒絕溶栓，或因醫(yī)療條件限制、病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)而無法行介入治療。為此，我院于2010年2月～2013年12月期間采用經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓治療手術(shù)后高危組APTE患者18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年2月～2013年12月在我院進(jìn)行各種手術(shù)后2w內(nèi)、通過CT肺動脈造影（Computed tomography pulmonary，CTPA）檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診的31例高危組APTE患者，符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》［2］的診斷及危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)。排除活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血或出血性卒中等有溶栓、抗凝絕對禁忌癥者。采用經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓治療的患者18例（溶栓組），其中男10例，女8例；年齡44～74歲，平均（57.9±19.3）歲；發(fā)病時(shí)間平均（6.0±3.4）d；慢性健康評分（APACHEⅡ）平均（26.8±9.4）；采用單純抗凝治療的患者13例，其中男7例，女6例；年齡41～73歲，平均（62.9±18.6）歲；發(fā)病時(shí)間平均（5.7±3.9）d；APACHEⅡ平均（25.3±8.6）。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、急性生理和APACHEⅡ方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

兩組患者主要臨床資料：外科手術(shù)至肺栓塞發(fā)病時(shí)間為1～14d，平均6.2d。主要癥狀依次為：休克、暈厥31例（100%），呼吸困難21例（67.7%），胸痛10例（32.3%），咳嗽12例（38.7%），咯血6例（19.4%）。主要體征依次為：低血壓31例（100%），心率加快21例（67.7%），呼吸頻率加快22例（71.0%），肺動脈瓣第2心音亢進(jìn)12例（38.7%），患側(cè)濕羅音17例（54.8%）。動脈氧分壓（PaO2）≥60mmHg 5例（16.1%），（PaO2）＜60mmHg 26例（83.9%），均伴有低碳酸血癥。心電圖檢查提示：順時(shí)針轉(zhuǎn)位者19例（61.3%），ST－T波改變22例（71.0%），T波倒置26例（83.9%），心律失常頻發(fā)室性早搏17例（54.8%），室性心動過速9例（29.0%）。胸部X線片提示：肺部有炎性浸潤灶和肺不張21例（67.7%），患側(cè)膈肌抬高、肺紋理減少者14例（45.2%）。凝血功能檢查提示：D－二聚體均陽性（20.2±7.3ng／mL）。經(jīng)超聲檢查并存在上肢靜脈血栓5例（16.1%），下肢靜脈血栓23例（74.2%），未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓3例（9.7%）?？剖曳植迹汗强?7例（54.8%），普外科6例（19.4%），胸外科4例（12.9%），婦產(chǎn)科4例（12.9%）。手術(shù)種類：骨折或骨關(guān)節(jié)病17例（54.8%），腹腔臟器創(chuàng)傷3例（9.7%），腫瘤11例（35.5%）。麻醉方式中全麻23例（74.2%），腰麻或硬膜外麻醉8例（25.8%）。合并疾?。焊哐獕翰?例（22.6%），糖尿病5例（16.1%），冠心病4例（12.9%），慢性阻塞性肺病2例（6.5%），下肢靜脈曲張2例（6.5%）。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 密切監(jiān)測患者的生命體征，動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血?dú)夥治?，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，絕對臥床休息，保持大便通暢、避免用力，應(yīng)用抗生素防治下肢血栓性靜脈炎或PTE并發(fā)感染。

1.2.2 呼吸循環(huán)支持 對有低氧血癥者予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭者予面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣［3］；血壓下降者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素持續(xù)靜脈微量泵入維持平均動脈壓≥65mmHg；糾正影響血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。

1.2.3 抗凝治療 首先給予普通肝素80IU／kg靜脈注射，繼之以18IU／kg／h持續(xù)靜脈微量泵入，每6h測定凝血功能1次，并調(diào)整普通肝素的劑量，使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍、INR穩(wěn)定在2.0～3.0；第3、5、7天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若患者血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L，立即停用普通肝素。

1.2.4 經(jīng) Swan－Ganz導(dǎo)管溶栓治療采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入7FSwan－Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PA）、肺動脈嵌壓（PAWP）等，回退導(dǎo)管尖端至肺動脈主干，經(jīng)肺動脈端微量泵注尿激酶5 000IU／kg／2h，留置導(dǎo)管3～5d，監(jiān)測上述指標(biāo)。溶栓期間停用肝素，溶栓結(jié)束后，每2～4h測定APTT，當(dāng)其低于基線值的2倍（或＜80s）時(shí)，開始規(guī)范的肝素抗凝治療。首次溶栓結(jié)束后24h評價(jià)療效，效果較差且無嚴(yán)重凝血功能紊亂者，再次經(jīng)肺動脈端微量泵注尿激酶2 500IU／kg／2h。

1.2.5 治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 溶栓結(jié)束72h后綜合評價(jià)療效（見表1）。

1.2.6 出血判斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重出血指腦出血或消化道大出血等引起血流動力學(xué)改變的出血事件，輕度出血指除此之外的出血事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用實(shí)際例數(shù)（百分?jǐn)?shù)構(gòu)成比）表示，組間比較采用確切概率法（Fisher＇s Exact Test）；不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

溶栓組和抗凝組住院總有效率（顯效＋好轉(zhuǎn)）分別為77.8%、30.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。溶栓組1例死于腦出血，1例死于循環(huán)衰竭；抗凝組1例死于心肌梗死（女性65歲，并存糖尿病、冠心?。?例死于循環(huán)衰竭（見表2）。

表1 溶栓療效觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］

表2 兩組療效比較［n（%）］

2.2 出血并發(fā)癥

溶栓組和抗凝組嚴(yán)重出血發(fā)生率分別為11.1%、7.7%。溶栓組1例于溶栓后6h出現(xiàn)腦出血繼而死亡（男性67歲，并存高血壓?。?，1例出現(xiàn)手術(shù)部位嚴(yán)重滲血，經(jīng)輸血及局部處理后緩解；抗凝組1例出現(xiàn)手術(shù)部位嚴(yán)重滲血，處理后緩解。在嚴(yán)重出血并發(fā)癥方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 采用經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈溶栓的客觀需要

APTE是圍手術(shù)期的高危并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高（約17.4%）。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的高危組患者病死率超過25.0%，是圍手術(shù)期患者的首位死因，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一，但及時(shí)正確的治療方案可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低至8%［4］。積極的溶栓抗凝治療能迅速改善伴有休克的高危組APTE患者的肺血流動力學(xué)和右心功能，糾正休克，降低病死率，是治療肺栓塞最有效的方法［5］。引起手術(shù)后肺栓塞高發(fā)的原因主要有手術(shù)過程中麻醉、血管損傷、機(jī)體應(yīng)激促發(fā)凝血反應(yīng)及手術(shù)后不合理應(yīng)用止血藥、長期臥床和制動等。手術(shù)后肺栓塞患者具有發(fā)病突然、病情兇險(xiǎn)、病死率高、短期內(nèi)可發(fā)生二次栓塞的特點(diǎn)［6］。確診或者高度懷疑肺栓塞的患者如無明確外科指征或禁忌證，應(yīng)盡早行溶栓治療。

因大手術(shù)后2w內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高，臨床醫(yī)師及家屬常因擔(dān)心出血而拒絕溶栓，或因本地醫(yī)療條件限制、病情危重不宜長途轉(zhuǎn)運(yùn)而無法行介入治療。研究［7］表明，對于大面積肺栓塞患者，活動性內(nèi)出血、自發(fā)性顱內(nèi)出血、新近的手術(shù)是常規(guī)靜脈溶栓的絕對禁忌證，介入取栓、碎栓或外科取栓可以作為靜脈溶栓的替代治療，但因條件限制無法行上述治療者，肺動脈內(nèi)局部溶栓可權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎采用。美國胸科醫(yī)師協(xié)會所制定的APTE溶栓治療專家共識，同樣指出對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者，如果考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療。鑒于上述情況，對于經(jīng)CTPA確診的外科術(shù)后高危組APTE患者，本研究謹(jǐn)慎采用經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈內(nèi)注入小劑量尿激酶溶栓治療，降低了高危患者死亡率，同時(shí)避免了嚴(yán)重出血、診室間搬動致血栓脫落發(fā)生二次栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

3.2 經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈溶栓的療效及風(fēng)險(xiǎn)

通過導(dǎo)管直接在肺動脈內(nèi)輸注溶栓藥物（較靜脈輸注劑量小）和經(jīng)外周靜脈溶栓相比優(yōu)勢并不明顯［8］。但是對于高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌證時(shí)，通過導(dǎo)管直接在肺動脈內(nèi)給予小劑量溶栓劑可避免藥物在循環(huán)中的稀釋，增加了局部藥物的濃度，提高了溶栓成功率，同時(shí)減少了嚴(yán)重出血并發(fā)癥。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性，無抗原性和過敏反應(yīng)，對纖維蛋白無選擇性，價(jià)格便宜。本研究中18例伴有休克的高危組肺栓塞患者接受了經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管注入小劑量尿激酶溶栓治療，結(jié)果顯示總有效率為77.8%，而對照組13例單純抗凝治療患者總有效率為30.8%，明顯低于溶栓組。

部分肺栓塞患者可短期內(nèi)發(fā)生二次栓塞，病死率高，小劑量藥物二次溶栓療效確切，可進(jìn)一步改善預(yù)后［9］。肺動脈管腔阻塞、血流減少或中斷可導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓升高、心輸出量下降。本研究中肺動脈導(dǎo)管留置于肺動脈內(nèi)，動態(tài)監(jiān)測PA和（或）PAWP等指標(biāo)，若監(jiān)測壓力再次降低，則應(yīng)考慮發(fā)生再栓塞，必要時(shí)可追加尿激酶溶栓。

各部位的出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，總發(fā)生率約20%，包括腦出血、消化道出血、血尿、穿刺部位出血及血腫等，其中以腦出血的危害最嚴(yán)重。一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)減少或停止溶栓藥物的注入。外科手術(shù)后患者，出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此本研究中，單獨(dú)使用普通肝素，且未聯(lián)合應(yīng)用法華林，所用尿激酶劑量明顯小于常規(guī)靜脈溶栓治療，當(dāng)患者血流動力學(xué)等綜合指標(biāo)改善后即終止溶栓治療，而不以造影結(jié)果作為唯一治療目標(biāo)。結(jié)果顯示較大出血率為11.1%，與單純抗凝治療（7.7%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的出血率。

置入Swan－Ganz導(dǎo)管通常采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈入路，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管可能導(dǎo)致頸部血腫壓迫窒息，但與鎖骨下靜脈入路比較，頸內(nèi)靜脈穿刺成功率更高、觀察更直觀、出血后壓迫更方便，故本研究采用頸內(nèi)靜脈入路、穿刺后局部鹽袋（500g）壓迫防止出血。研究中觀察到兩組各有2例穿刺局部出血、血腫形成（直徑＜5cm），經(jīng)壓迫后控制，未導(dǎo)致氣道壓迫癥狀。腰麻或硬膜外麻醉術(shù)后出現(xiàn)脊髓血腫壓迫風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究所納入病例均為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊撸饰磳⒀榛蛴材ね饴樽聿±暈榻^對禁忌癥而排除，但仍應(yīng)高度警惕。

3.3 本研究的不足

本研究屬于回顧性研究，樣本量較小，亦未隨機(jī)分組，僅對患者年齡、性別及APACHEⅡ進(jìn)行了比較，未對患者的一般臨床情況進(jìn)行分析。療效以血流動力學(xué)等綜合指標(biāo)評判，觀察時(shí)間較短，無法充分反映血栓吸收或消失情況，更因病情限制部分患者治療后亦無法行CTPA檢查證實(shí)療效，所得結(jié)論尚需大樣本的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，對于手術(shù)后屬高危組的APTE患者，采用經(jīng)Swan－Ganz導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓治療，能夠有效改善患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)狀況，且致命性出血的概率并無明顯增加，是一種有效、安全的方法，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓指征和時(shí)機(jī)。

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