王銳++++++韓鳳

[摘要] 目的 觀察鎖骨上神經(jīng)復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的麻醉效果。 方法 選取80例鎖骨骨折的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成A 、B兩組，各40例。A組采用單純高位肌間溝的臂叢神經(jīng)阻滯方法，B組采用鎖骨上神經(jīng)復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法。比較兩組的麻醉效果及不良反應(yīng)。 結(jié)果 B組的麻醉效果顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)，能產(chǎn)生良好的麻醉效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨上神經(jīng)；鎖骨；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0114-03

鎖骨骨折是骨科常見疾病，麻醉方法也很多。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐和對(duì)手術(shù)解剖的研究，現(xiàn)在臨床多使用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，如果操作準(zhǔn)確，則效果好，并發(fā)癥少，安全度高，但是由于每個(gè)人的操作技術(shù)以及患者的個(gè)人情況不同，實(shí)際效果有時(shí)并不理想。本科根據(jù)臨床手術(shù)情況，采用鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，取得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2013年12月行鎖骨骨折切開復(fù)位柯氏針內(nèi)固定的80例患者作為研究對(duì)象，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～73歲，體重50～90 kg，患者無神經(jīng)阻滯禁忌，無藥物過敏史。將入選患者隨機(jī)分為A、B兩組，各40人。A組選擇單純高位肌間溝臂叢麻醉，其中男28例，女12例。B組選擇鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，其中男30例，女10例。兩組的病例、年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）（可看呼吸頻率）?；颊呷フ硌雠P位，頭偏向?qū)?cè)30°，患側(cè)手臂盡量緊貼身旁并盡量下沉，避免聳肩[1]。兩組都采用0.25%甲磺酸羅哌卡因注射液[2]，A組以前中斜角肌間隙頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)行臂叢神經(jīng)阻滯（相當(dāng)于頸4～5平面），皮膚消毒后，穿刺針垂直刺進(jìn)皮膚，患者主訴肩部或手部出現(xiàn)異感，回抽無血液、氣、腦脊液后藥液25 ml緩注[3]。B組操作同A組，注藥量為15 ml，然后行鎖骨上神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)為鎖骨斷處上方3 cm，方法為皮膚常規(guī)消毒后，穿刺針垂直刺入，到皮下淺筋膜后注入藥5 ml，然后針沿著皮下淺行，到達(dá)鎖骨斷處的皮下或碰到鎖骨斷處，回吸無血后緩慢注入藥5 ml，揉按1 min，使藥液充分?jǐn)U散[4]。兩組在注藥時(shí)都要嚴(yán)格觀察患者的生命體征和感覺，以防麻藥入血和氣胸等并發(fā)癥，如患者生命體征平穩(wěn)且達(dá)到手術(shù)要求即可開始手術(shù)，開始時(shí)間都是15～30 min。

1.3 術(shù)中監(jiān)測

記錄術(shù)中血壓NIBP、HR、ECG、SpO2和呼吸頻率，常規(guī)2 L/min吸氧。麻醉后多數(shù)患者呼吸頻率都比正常偏快10%～20%，可能是都做了高位肌間溝臂叢麻醉，影響了部分膈神經(jīng)。據(jù)報(bào)道肌間溝臂叢麻醉可以100%的影響到同側(cè)部分膈神經(jīng)[5]，許多患者自覺呼吸困難并導(dǎo)致肺功能減少30%[6]，因此呼吸快屬于正常代償。SpO2因?yàn)槌Ｒ?guī)吸氧的原因都在正常范圍內(nèi)。

1.4 療效評(píng)測

手術(shù)開始后根據(jù)患者的疼痛情況分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：整個(gè)手術(shù)中僅有觸覺，無痛覺，手術(shù)順利。良：有麻醉效果，但患者在切皮時(shí)或者分離骨膜時(shí)有輕度疼痛，需要復(fù)合芬太尼0.1 mg才能完成手術(shù)。差：有麻醉效果，但手術(shù)部分區(qū)域疼痛明顯，需輔助用局麻藥和較多的靜脈復(fù)合藥方能完成手術(shù)。觀察不良反應(yīng)（喉返神經(jīng)阻滯，霍納綜合征，氣胸，局麻藥中毒）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果的比較

A組的優(yōu)良率為67.5%，B組為95.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

A組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，B組為10.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

鎖骨骨折是骨科比較常見的疾病，由于切口較小，手術(shù)時(shí)間短，所以神經(jīng)阻滯有著很明顯的優(yōu)勢，以往神經(jīng)阻滯麻醉的方法也很多，翻閱近幾年的文獻(xiàn)和書籍，根據(jù)操作簡單，并發(fā)癥少，效果好的原則，本院以往經(jīng)常采用單純高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（A組）進(jìn)行麻醉，這可以通過支配鎖骨手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)分布來分析。鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的皮膚由頸淺叢的頸3～4神經(jīng)根支配，尤其是鎖骨上神經(jīng)，而鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織，幾乎都由發(fā)自頸5～6脊神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配[7]。頸叢由頸1～4頸神經(jīng)前支交織而成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方較集中，從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)淺出。臂叢神經(jīng)由頸5～8頸神經(jīng)前支和胸1胸神經(jīng)前支大部分纖維組成，有時(shí)也接受頸4及胸2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，經(jīng)斜角肌間隙穿出[6]。理論上頸叢和臂叢神經(jīng)在同一個(gè)平面是相互延續(xù)聯(lián)系的，故在肌間溝行任一點(diǎn)阻滯時(shí)，局麻藥可延脊柱平面從穿刺點(diǎn)向上下擴(kuò)散，故高位的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可使臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)同時(shí)達(dá)到阻滯效果[8]。麻醉成功的前提是肌間溝體表定位準(zhǔn)確，骨性標(biāo)志觸摸清楚，易感突破感體會(huì)明顯，這就要求熟練掌握臂叢神經(jīng)麻醉的方法[9]，若從這點(diǎn)考慮，A組的單純高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是可以達(dá)到滿意效果的，但是在平常的操作中卻并不如此，原因可能在于：①不能找到肌間溝的最高點(diǎn)。有些患者過胖，頸短，體表及骨性標(biāo)志不清楚。②用藥的容量不夠。理論上講，如果藥物容量足夠的話，藥物會(huì)從穿刺點(diǎn)向兩側(cè)擴(kuò)散而達(dá)到頸叢，但是考慮到平面高位置深的原因，大容量用藥風(fēng)險(xiǎn)大，還會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥，比如麻藥中毒反應(yīng)、高位硬膜外癥狀、霍納綜合征（頸交感神經(jīng)阻滯）等[6]，所以單純高位肌間溝入路臂叢阻滯可以采用，但很可能出現(xiàn)頸3～4所支配的一部分區(qū)域未被阻滯或阻滯不全，部分患者術(shù)中感覺疼痛不適，效果不理想，需輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[10]。endprint

本研究提示B組效果好，而且更簡單確切。高位肌間溝解決了鎖骨深部的疼痛，表皮由鎖骨上神經(jīng)來支配，屬于頸叢的一個(gè)中間分支。在鎖骨斷處上方3 cm穿刺針垂直刺入皮下淺筋膜注入混合液5 ml，這樣就可以阻滯經(jīng)過此處的鎖骨上神經(jīng)，然后針沿著皮下淺行，到達(dá)鎖骨斷處皮下或碰到鎖骨斷處，回吸無血后緩慢注入混合麻藥5 ml，揉按1 min，使藥液擴(kuò)散充分，這樣的用藥有點(diǎn)類似于局麻，效果更加直接確切。5 ml的用藥里面有低劑量長效的羅哌卡因注射液，所以作用時(shí)間長，滿足手術(shù)用時(shí)。同時(shí)5 ml麻藥揉按1 min后，斷處并無明顯水腫，不影響手術(shù)的操作。本院使用的方法為切開后作柯氏針固定，切口的長度比鋼板固定的切口短，因此鎖骨上3 cm阻滯鎖骨上神經(jīng)能夠滿足短切口需要，此外，5 ml羅哌卡因注射液在鎖骨斷處的直接皮下注射，效果更確切。

通過兩組不同方法的比較，A組的操作要求較高，要求肌間溝頂點(diǎn)以及大的麻醉藥容量，優(yōu)良率在67.5%左右，B組是根據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況做出的改良方法，臂叢阻滯結(jié)束后的操作，前5 ml類似于鎖骨上神經(jīng)分支末端阻滯，后5 ml類似局麻，效果直接確切，還可以彌補(bǔ)高位肌間溝不到高位的不足，優(yōu)良率在95%左右。

綜上所述，在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)異，操作更加簡單確切，明顯優(yōu)于單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，且不增加副反應(yīng)，是一種安全可靠的麻醉方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[10] 裴芩，李坤.肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（21）：147-149.

（收稿日期：2014-09-25 本文編輯：祁海文）endprint

本研究提示B組效果好，而且更簡單確切。高位肌間溝解決了鎖骨深部的疼痛，表皮由鎖骨上神經(jīng)來支配，屬于頸叢的一個(gè)中間分支。在鎖骨斷處上方3 cm穿刺針垂直刺入皮下淺筋膜注入混合液5 ml，這樣就可以阻滯經(jīng)過此處的鎖骨上神經(jīng)，然后針沿著皮下淺行，到達(dá)鎖骨斷處皮下或碰到鎖骨斷處，回吸無血后緩慢注入混合麻藥5 ml，揉按1 min，使藥液擴(kuò)散充分，這樣的用藥有點(diǎn)類似于局麻，效果更加直接確切。5 ml的用藥里面有低劑量長效的羅哌卡因注射液，所以作用時(shí)間長，滿足手術(shù)用時(shí)。同時(shí)5 ml麻藥揉按1 min后，斷處并無明顯水腫，不影響手術(shù)的操作。本院使用的方法為切開后作柯氏針固定，切口的長度比鋼板固定的切口短，因此鎖骨上3 cm阻滯鎖骨上神經(jīng)能夠滿足短切口需要，此外，5 ml羅哌卡因注射液在鎖骨斷處的直接皮下注射，效果更確切。

通過兩組不同方法的比較，A組的操作要求較高，要求肌間溝頂點(diǎn)以及大的麻醉藥容量，優(yōu)良率在67.5%左右，B組是根據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況做出的改良方法，臂叢阻滯結(jié)束后的操作，前5 ml類似于鎖骨上神經(jīng)分支末端阻滯，后5 ml類似局麻，效果直接確切，還可以彌補(bǔ)高位肌間溝不到高位的不足，優(yōu)良率在95%左右。

綜上所述，在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)異，操作更加簡單確切，明顯優(yōu)于單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，且不增加副反應(yīng)，是一種安全可靠的麻醉方法。

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[9] 陳廷頁.臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：314-315.

[10] 裴芩，李坤.肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（21）：147-149.

（收稿日期：2014-09-25 本文編輯：祁海文）endprint

本研究提示B組效果好，而且更簡單確切。高位肌間溝解決了鎖骨深部的疼痛，表皮由鎖骨上神經(jīng)來支配，屬于頸叢的一個(gè)中間分支。在鎖骨斷處上方3 cm穿刺針垂直刺入皮下淺筋膜注入混合液5 ml，這樣就可以阻滯經(jīng)過此處的鎖骨上神經(jīng)，然后針沿著皮下淺行，到達(dá)鎖骨斷處皮下或碰到鎖骨斷處，回吸無血后緩慢注入混合麻藥5 ml，揉按1 min，使藥液擴(kuò)散充分，這樣的用藥有點(diǎn)類似于局麻，效果更加直接確切。5 ml的用藥里面有低劑量長效的羅哌卡因注射液，所以作用時(shí)間長，滿足手術(shù)用時(shí)。同時(shí)5 ml麻藥揉按1 min后，斷處并無明顯水腫，不影響手術(shù)的操作。本院使用的方法為切開后作柯氏針固定，切口的長度比鋼板固定的切口短，因此鎖骨上3 cm阻滯鎖骨上神經(jīng)能夠滿足短切口需要，此外，5 ml羅哌卡因注射液在鎖骨斷處的直接皮下注射，效果更確切。

通過兩組不同方法的比較，A組的操作要求較高，要求肌間溝頂點(diǎn)以及大的麻醉藥容量，優(yōu)良率在67.5%左右，B組是根據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況做出的改良方法，臂叢阻滯結(jié)束后的操作，前5 ml類似于鎖骨上神經(jīng)分支末端阻滯，后5 ml類似局麻，效果直接確切，還可以彌補(bǔ)高位肌間溝不到高位的不足，優(yōu)良率在95%左右。

綜上所述，在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，鎖骨上神經(jīng)聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)異，操作更加簡單確切，明顯優(yōu)于單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，且不增加副反應(yīng)，是一種安全可靠的麻醉方法。

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[3] 張宇.高位肌間溝臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉在肩鎖關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：106.

[4] 李仲廉，鄭寶森，王子千.神經(jīng)阻滯學(xué)100種神經(jīng)阻滯圖解[M].2版.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2002：154.

[5] 吳濱陽，王昆鵬，崔文瑤.用神經(jīng)刺激器行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)引出膈神經(jīng)刺激[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（2）：137.

[6] 黃文起.局部麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：46-60.

[7] 牟虹，王光輝，殷雁斌.臂叢頸叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（20）： 3247-3248.

[8] 呂有文.不同神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折手術(shù)的麻醉效果比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（22）：37-38.

[9] 陳廷頁.臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：314-315.

[10] 裴芩，李坤.肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢麻醉在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（21）：147-149.

（收稿日期：2014-09-25 本文編輯：祁海文）endprint