鄭冰嬋等

[摘要] 為促進構(gòu)建合理的藥品價格形成機制，逐漸解決藥品價格虛高問題提供一些依據(jù)和建議。在我國20個物流企業(yè)進行問卷形式的調(diào)查，再結(jié)合查閱的期刊文章，從消費者、相關(guān)政府部門、制藥企業(yè)、物流商、醫(yī)療機構(gòu)等多個角度探析我國藥品價格“虛高”現(xiàn)象的影響因素，并對這些因素進行深入分析。由于藥品自身的特殊性，藥品價格形成受到多種因素的影響，這些因素之間又有緊密的聯(lián)系，醫(yī)患之間信息不對稱、藥品流通效率低下、相關(guān)制度不健全等是造成藥品價格機制失靈的主要問題。為政府調(diào)控藥品價格，解決藥價虛高問題提供一些依據(jù)和建議。對影響藥品價格形成因素進行深入合理分析，提出解決藥品價格虛高問題的建議和對策。

[關(guān)鍵詞] 藥品價格；影響因素；建議對策

[中圖分類號] R726.2；R956 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）11（a）-0119-05

Research on the factors effecting the formation of drug price and solutions in China

ZHENG Bingchan1 DUAN Lizhong2 MU Yuan2 XIE Liyun2 LU Qi3 DUAN Yunhui4

1.College of Economics & Management， China University of Geosciences （Wuhan）， Hubei Province， Wuhan 430074， China； 2.College of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 3.Beijing Technology and Business University， Beijing 100048， China； 4.Wuchuan County Hospital of Huhhot City， Inner Mongolia Autonomous Region， Wuchuan 011700， China

[Abstract] In order to construct the formation mechanism of reasonable medicinal price， and provide some suggestion and advice about how to solve the inflated prices of medicines gradually. Conduct a questionnaire survey about twenty logistics company in our country， and combine the essays of the magazines which are referred， then can explore the influence factors about the high price of medicines form many angles， such as， consumer， relevant government departments， pharmaceutical enterprises， shipment enterprises， medical institution. In addition， these factors are analyzed deeply. Owing to the particularity of the medicines itself， the medicinal price formation is affected by diverse factors which have close connection. The primal problems which are given rise to the drug price mechanism failure are asymmetric information between doctors and patients， low efficiency of drug distribution， related system is not perfect， and so on. Then can provide some evidences and recommendations for government regulation of drug prices， to solve the problems and hold the high prices. The factors affecting the formation of drug prices are reasonable analyzed deeply and propose correct and feasible suggestions and countermeasures to the problem of high drug prices.

[Key words] Drug prices； Effective factors； Suggestions and solutions

多年來，“看病貴”成為廣大群眾反映強烈的熱點問題。而“藥價高”又成為熱點中的焦點。為了遏制藥價虛高現(xiàn)象，從1997年起至今，我國對藥品連續(xù)進行了28次降價。在藥品強制降價過程中，根據(jù)國家政策，各種涉及范圍在內(nèi)的藥品價格都在規(guī)定程度上得到了降低，但是老百姓卻感受不深，仍然普遍反映“看病貴”、“藥價高”[1-2]。

為促進構(gòu)建合理的藥品價格形成機制，逐漸解決藥品價格虛高問題提出一些研究結(jié)論。由于藥品的特殊性，藥品價格的形成受到多種因素的影響。在我國20個物流企業(yè)進行問卷形式的調(diào)查，再結(jié)合查閱的期刊文章，從消費者、相關(guān)政府部門、制藥企業(yè)、物流商、醫(yī)療機構(gòu)等多個角度探析影響藥品價格形成的因素。對這些因素進行深入分析，為解決藥價虛高問題提供依據(jù)和建議。立足藥品市場，對藥品價格形成過程中的影響因素進行分析，并為政府相關(guān)部門提出解決藥品價格虛高問題的建議和對策。

1 藥品價格形成的影響因素

1.1 藥品相關(guān)的定價法規(guī)

在1997年為了規(guī)范價格行為，發(fā)揮價格合理配置資源的作用，穩(wěn)定市場價格，保護消費者和經(jīng)營者的合法權(quán)益，促進社會主義市場經(jīng)濟健康發(fā)展，制定了《價格法》。同時指出國家實行并逐步完善宏觀調(diào)控下主要由市場形成價格機制，價格制定應對符合價值規(guī)律，大多數(shù)商品和服務實行市場調(diào)節(jié)價，極少數(shù)商品和服務價格實行政府定價或者政府定價[3]。

近年來為了規(guī)范藥品價格行為，提高政府管理價格的科學性和透明度，保護消費者和經(jīng)營者的合法權(quán)益，國家陸續(xù)出來了《藥品管理法》、《藥品管理辦法實施條例》等法律法規(guī)。在2010年中共中央國務院根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》等法規(guī)頒布了《藥品價格管理辦法》。該辦法第三條明確提出了藥品價格管理實行政府定價、政府指導價、市場調(diào)節(jié)價三種形式，同時規(guī)定對于列入國家醫(yī)保目錄的藥品和具有壟斷性生產(chǎn)經(jīng)營的藥品，實行政府定價或者政府指導價；其他藥品實行市場調(diào)節(jié)價[4]。

1.2 藥品本身的特殊性

普通商品的消費是隨著消費數(shù)量的增加“邊際效應”遞減，這就意味著當人們消費某一件物品時總效用是隨著該物品數(shù)量的增加而增加，但是當達到一定量之后，物品的“邊際效應”有遞減的趨勢。而藥品在患者康復之前效用是不會遞減的，患者必須按時按量服用藥物，這樣對消費者具有一定的強制性[5]。藥品的使用關(guān)系到人們的生命健康，不同藥品針對的是不同的疾病，即使同一種疾病在不同的個體身上都存在用藥和用量上的差異，由此可見在藥品使用過程中的個體差異性很大。

在經(jīng)濟學中，將商品的需求價格彈性分為富有彈性商品、缺乏彈性商品、單位彈性商品等等。影響需求彈性大小的因素主要有商品的必需程度、商品的可替代性、在總開支中占的比重等等。人們購買藥品不是為了藥品本身，而是為了獲得健康，大部分居民不會因為藥品的價格高而不吃藥不看病，這就顯示出藥品對人們生活來說是一個必不可少的物品。另外由于醫(yī)藥行業(yè)是一個高風險、技術(shù)密集型的產(chǎn)業(yè)，新藥研發(fā)過程中需要耗費大量的人力物力，因而藥品從研發(fā)到市場銷售需要的周期較長，這就使得藥品在很長一段時間里替代性較低。這也使得藥品需求的價格彈性較小。

1.3 制藥生產(chǎn)企業(yè)的影響

制藥企業(yè)在藥品價格形成過程中對藥品價格的生產(chǎn)成本起決定性的作用、但是目前我國制藥企業(yè)由于科研投入較少，致使新產(chǎn)品研發(fā)經(jīng)費不足，科研人員數(shù)量和素質(zhì)雖有一定的提高，但是和國際水平相比，我國制藥企業(yè)科技活動人員投入強度較低，這就使得我國在制藥技術(shù)創(chuàng)新上出現(xiàn)專利產(chǎn)出嚴重不足，主要還是以仿制國外專利過期產(chǎn)品或者進行簡單的劑型轉(zhuǎn)換[6]。由于同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重以及價格利益的驅(qū)動，導致了藥品生產(chǎn)中的“檸檬現(xiàn)象”，即更多質(zhì)量一般但價格相對高昂的藥品正在挺進市場。

1.4 藥品的流通成本因素

無論是什么產(chǎn)品，它的成本一般包括生產(chǎn)成本和流通成本。對于普通商品，其流通成本相對較低，這是因為一般商品流通模式較為單一，主要是從生產(chǎn)商到中間批發(fā)商再到銷售商的一個過程，這個過程中的中間環(huán)節(jié)相對簡單且容易控制。

目前我國藥品流通行業(yè)呈現(xiàn)出“一小二多三低”的特點，“一小”指的是大多數(shù)流通企業(yè)規(guī)模小，“二多”指的是企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品重復多，“三低”是指企業(yè)集約度低、利潤低、管理效能低[7]。這樣迫使物流企業(yè)為了能在藥品流通市場中分得一杯羹，逐漸增加了藥品流通環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)經(jīng)濟信息分割的條件下，我國藥品從藥廠出來到消費者手中往往有6～7個流通環(huán)節(jié)，見圖1。

圖1 信息分割條件下多層級渠道商藥品流通模式

在這種模式中可以看出，從商流的角度，多次商品所有權(quán)的轉(zhuǎn)移勢必影響藥品的流通速度，同時也增加了流通的費用，另外藥品在多次轉(zhuǎn)讓的過程中，多層級的渠道商控制了藥品流通渠道，他們?yōu)榱双@取利潤，必然會提高藥品的流出價格，造成藥價虛高。這樣的藥品流通模式在很大程度上影響了藥品的市場價格。近年來隨著醫(yī)療體制改革的深入，國家不斷出臺新的政策試圖通過宏觀調(diào)控的方式降低藥品的價格。政府通過建立電子商務集中招標采購平臺，對基本藥物（處方藥）集中投標采購，并指定物流配送商，這種模式主要是為了解決在藥品流通過程中的信息不對稱的問題，但是由于招標采購針對是部分藥品，在招標采購中出現(xiàn)主體錯位、環(huán)節(jié)增加等問題，雖然降低了藥品購進價格，但患者藥品費用的支出卻并沒有明顯的下降[8]。由此可見藥品的集中招標采購制度并沒有從根本上改變現(xiàn)存的藥品流通模式。

1.5 醫(yī)療機構(gòu)的影響

對于一般商品而言，商品的價格很大程度上受供求關(guān)系影響，如果在完全競爭市場條件下，當市場某件商品的數(shù)量供過于求時，商家為了搶占市場份額獲得利潤，很有可能會降低商品的價格；相反，當供不應求時，商家會提高商品的價格。但消費者在這個價格調(diào)整過程中扮演著重要角色，消費者的需求能直接影響到商品的市場價格。消費者的需求與商品價格之間存在著相互制約的關(guān)系。

對于藥品而言，則不盡如此，消費者患病，去醫(yī)療機構(gòu)掛號就醫(yī)的那一刻便與醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生了委托代理關(guān)系。這種委托代理關(guān)系盡管患者是藥品的最終消費者，但是醫(yī)生在醫(yī)療服務中利用其對專業(yè)知識的把握剝奪了消費者對藥品的品種和數(shù)量的選擇權(quán)[9]。由于受到醫(yī)療信息不對稱性和藥品特殊性的影響，患者最終成為是藥品價格的被動接受者。作為代理人的醫(yī)生和醫(yī)院在沒有有效監(jiān)督機制的情況下，很容易對患者進行誘導需求，為患者開大處方、高價藥。由于消費者缺乏相關(guān)的專業(yè)知識，無法察覺也無法監(jiān)督，再加上藥品需求的價格彈性小，絕大多數(shù)患者也不可能因為藥品價格高而放棄治療，因此對于即使價格昂貴的藥品也只能被迫接受[10]。

1.6 醫(yī)療保險水平的影響

多數(shù)商品在購買的過程中是由消費者自主決定，同時也是由消費者自己買單，幾乎不存在保險報銷這一說。但是對于醫(yī)療衛(wèi)生服務市場則不同，國家為了解決“看病貴，看病難”的問題，逐年加大對衛(wèi)生服務費用的投入，同時也包括對醫(yī)療保險的投入[11]。目前我國主要施行的醫(yī)療保險有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋了城鎮(zhèn)職工、居民、自由職業(yè)者等多類人群，覆蓋范圍廣泛。醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)主要由政府主導，在我國集中程度較高甚至具有壟斷地位，但是藥品流通領域市場集中度較低，因而醫(yī)療保險機構(gòu)對藥品的供應商具有一定的制約力，藥品的供應商在制定藥品價格時不得不考慮藥品是否能夠進入醫(yī)保范圍的問題[12]。此外，醫(yī)療保險與參保人和醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系密切，醫(yī)療保險的政策對參保人和醫(yī)療機構(gòu)的行為均會產(chǎn)生一定的影響[13]。另外，國家在制定藥品的指導價時也會考慮到醫(yī)療保險的覆蓋范圍和醫(yī)療保障的水平，制定出合理的藥品價格。由此可見醫(yī)療保險對于藥品價格的制定有影響。

2 建議對策

2.1 提高消費者的醫(yī)藥相關(guān)知識，解決醫(yī)患之間信息不對稱問題

消費者是與藥品價格聯(lián)系最為緊密的一個社會群體。在醫(yī)患之間的博弈過程中，消費者由于醫(yī)藥知識的缺乏，明顯處于弱勢，因此，消費者需要提高自身的醫(yī)藥知識。消費者可以在平時的日常生活中多加關(guān)注報紙、雜志、電視、網(wǎng)絡等傳播媒介中的醫(yī)藥相關(guān)的信息，同時醫(yī)療機構(gòu)還應當建立醫(yī)療信息公示，讓患者掌握一定的信息，增加對醫(yī)藥信息的了解。國家相關(guān)的衛(wèi)生部門可以舉辦醫(yī)療信息普及活動，可以向消費者分發(fā)醫(yī)藥學習手冊或者通過宣傳欄來傳播一些基本的醫(yī)藥知識。這樣既可以提高消費者的醫(yī)藥知識，同時也可讓消費者更好地發(fā)揮手中的監(jiān)督權(quán)力。

2.2 政府營造良好的創(chuàng)新環(huán)境，企業(yè)加大創(chuàng)新投入，提高自身創(chuàng)新能力

由于大多數(shù)企業(yè)無法承擔新藥研發(fā)的高投入與高風險，需要政府提高對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支持力度，政府可以對制藥企業(yè)政策給予扶持，實施對企業(yè)創(chuàng)新有利的財政、稅收、金融等方面的優(yōu)惠政策，逐步加大對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的經(jīng)費支持。通過建立多渠道、多元化的科技創(chuàng)新體系，以市場為導向，合理選擇創(chuàng)新模式，建立醫(yī)藥研發(fā)和創(chuàng)新的良好的環(huán)境[6]。人才是創(chuàng)新的載體和核心，人才素質(zhì)的高低直接關(guān)系到企業(yè)創(chuàng)新能力，通過對人才的技術(shù)培養(yǎng)，可以實行薪酬獎勵的人才激勵機制，鼓勵創(chuàng)新。

2.3 構(gòu)建藥品流通新模式，減少藥品在流通環(huán)節(jié)的差價

由于目前我國的藥品流通領域出現(xiàn)“一小二多三低”的特征，可以通過企業(yè)間的重組與并購，淘汰清理一批沒有生產(chǎn)條件和經(jīng)營不善的流通企業(yè)，這樣可以使得流通領域走向集約化和規(guī)?；?jīng)營，避免因規(guī)模小使企業(yè)難以達到應有的發(fā)展水平。另外還應建立新的藥品流通模式，現(xiàn)有的多層級渠道商流通模式在很大程度上影響了藥品的流通?？梢越⒁晕锪魃讨鲗У膯吻浪幤妨魍Ｊ?，見圖2。

圖2 物流商主導的單渠道藥品流通模式

對于藥品購銷領域的產(chǎn)業(yè)鏈來說，優(yōu)化了原有的產(chǎn)業(yè)鏈，去除了大量中間組織，使原來有不同組織間的重復配合變?yōu)榱送唤M織內(nèi)不同環(huán)節(jié)的配合，實現(xiàn)了效益最大化。同時通過減少藥品流通過程中的中間環(huán)節(jié)，不給中間商順差作價的機會，藥品的價格也會相應的降低[14]。

2.4 提高醫(yī)生的職業(yè)道德素質(zhì)，加強對醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)行為的監(jiān)督

醫(yī)生作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體力量，醫(yī)生的態(tài)度和行為不僅僅對衛(wèi)生事業(yè)的生存與發(fā)展至關(guān)重要，同時也與患者所支付的藥品價格有著千絲萬縷的聯(lián)系。因此要在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下降低藥品的價格就必須要求醫(yī)生具有高素質(zhì)的職業(yè)道德。要對醫(yī)生進行正確的思想教育，改變過去“該做什么，不該做什么的”傳統(tǒng)說教方式，而應通過內(nèi)在教育使醫(yī)生產(chǎn)生對本職業(yè)的認同感和使命感[15]。另外要探尋適當?shù)目荚u，例如在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設置“微笑服務欄”讓患者對醫(yī)生的服務質(zhì)量和態(tài)度進行評價，此評價也與醫(yī)生的崗位績效和職稱評估密切聯(lián)系。這樣既有利于患者對醫(yī)生工作的監(jiān)督，同時也有利于完善醫(yī)生工作的考核評價體系。還可以制定合理的補償機制，對醫(yī)生勞動付出給予合理的補償，一方面這是對其價值的肯定，也是對其進行職業(yè)道德教育的基礎；另一方面，合理的補償能夠激發(fā)醫(yī)生工作的熱情，增強其對自身職業(yè)的熱愛，熱誠為患者服務[15]。

2.5 提高政府決策的科學性

政府價格主管部門集中制定和調(diào)整藥品價格，應當遵循成本或價格調(diào)查、有關(guān)藥品的成本、實際購銷量等進行專項調(diào)查，并對生成的初步價格意見報專家評審或者論證，這些專家主要由價格主管部門選聘，對價格制定進行討論并形成評審意見。政府價格管理部門在制定藥品價格時還應聽取各方面的意見，包括行業(yè)組織、生產(chǎn)經(jīng)營者、消費者等。對制定好的藥品價格進行公示，以保證藥品價格制定程度的科學化和透明度。這樣在充分溝通的基礎上制定出來的價格同時維護了藥品生產(chǎn)者、物流商、醫(yī)療機構(gòu)、消費者的利益[16]。

2.6 完善相關(guān)的制度

藥品價格的合理制定離不開相關(guān)制度的保障，如果沒有好的一個相對完善的法律保證，一切決定都難以得到有效實施[17]。

2.6.1 實行醫(yī)藥分開，取消藥品加成，建立醫(yī)事服務費制度 2012年9月北京市友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院先后開展了醫(yī)藥分開試點，試點醫(yī)院通過取消15%的藥品加成，取消掛號費、診療費，轉(zhuǎn)而建立“醫(yī)事服務費”制度。醫(yī)事服務費隨著醫(yī)生級別不同，普通門診醫(yī)事服務費收費42元，最高收費100元，而醫(yī)保定額支付其中的40元，這樣一來有效的調(diào)節(jié)了部分門診患者盲目掛專家號的現(xiàn)象。截至到9月中旬，這兩家醫(yī)院的醫(yī)?；颊唛T診次均費用、次均藥費均呈下降趨勢，患者負擔有所減輕，通過加強管理，患者對醫(yī)生的滿意度也上升，醫(yī)藥分開降低了醫(yī)院藥品的價格，更為關(guān)鍵的是將醫(yī)院與藥品利益關(guān)聯(lián)被切斷[18]。雖然醫(yī)事服務費的建立可能存在需要國家更多財政補償?shù)膯栴}，但是這畢竟是醫(yī)改過程中醫(yī)藥分開邁向?qū)嵸|(zhì)性的第一步，需要在實踐中不斷的探索和完善[19]。

2.6.2 完善醫(yī)療保險制度 通過不斷提高醫(yī)療保險的覆蓋面和保障水平，逐漸形成醫(yī)療保險對藥品價格的制約機制。這一機制在一定程度上可以控制藥品價格，避免藥品價格虛高。

2.6.3 完善藥品集中招標采購 藥品集中招標采購存在一定的問題，但是它在提高藥品采購的透明度、糾正藥品流通領域的不正之風、減輕社會和患者醫(yī)藥費用的支出方面顯示出巨大作用的潛力[8]。因此要進一步規(guī)范對藥品集中招標采購的管理，建立健全相關(guān)的法律法規(guī)，例如《招標法》、《合同法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購監(jiān)督管理暫行辦法》等，有關(guān)部門要嚴格按照相關(guān)的程序進行管理監(jiān)督。同時還要加強對招標代理機構(gòu)的管理，嚴格處理在招標代理過程中出現(xiàn)的“亂收費、不公正”等現(xiàn)象，保障招標過程中的公平、公正。

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（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：程 鉻）