袁立明，曹交歡，周纖纖，張淋筌，羅定安，韓 東，李 程

(1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410013;2.湖南師范大學(xué)樹達學(xué)院，湖南 長沙 410012)

目前臨床顯微外科發(fā)展迅速，斷肢再植一直是該領(lǐng)域的一項頗具挑戰(zhàn)的技術(shù)難點，其中上肢動脈網(wǎng)絡(luò)較豐富，由于血管疾病，血栓栓塞，急性感染和創(chuàng)傷等引起的上肢缺血，并可能導(dǎo)致組織壞死以及截肢等嚴重后果的發(fā)生，目前比較有效的方法是進行同體血管移植，為缺血部位建立有效的血液循環(huán)［1］。因此，本文在充分參考現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自身的條件，設(shè)計和制作一例上肢動脈帶骨的鑄型標本，希望能為臨床醫(yī)生建立上肢動脈分支、分布的立體概念，讓廣大醫(yī)療研究者能夠通過模型來正確的認識到血管的走向，減少研究過程中的失誤，增大各類血管研究項目的成功率。

1 材料與方法

1.1 標本材料

從冰凍尸庫中截取新鮮無外傷的成人完整左臂1 例，保留完整肩胛骨。將材料放置在流水中進行解凍與清潔，并為清除淤血進行預(yù)處理。

1.2 實驗器械與藥品

常用解剖用品一套、自制玻璃插管數(shù)支、一次性注射器(20mL，50mL、腐蝕槽、過氯乙烯、乙酸乙酯、鄰苯二甲酸二丁酯、自凝牙托粉、自凝牙托水、油畫顏料適量、氫氧化鈉、過氧化氫、福爾馬林溶液。

1.3 鑄型劑的配置

自凝牙托粉200g，自凝牙托水400mL，過氯乙烯400g，乙酸乙酯400mL，鄰苯二甲酸二丁酯160 mL，油畫顏料適量。分成兩份，一份配制成20%的過氯乙烯鑄型劑，另一份將后五項混合以后配入第一項，充分攪拌，配成混合制劑充分攪拌。將配制好的鑄型劑放置至4℃的冰庫中進行冷凍，防止鑄型劑在常溫凝固［2］。

1.4 插管

插管是決定整個灌注過程能否順利進行的關(guān)鍵之一，正確的插管入路才能順利引導(dǎo)下一步操作的進行。使用管徑大小合適的玻璃插管，分別在腋、橈、尺動脈處做一處2cm 長的皮膚切口，鈍性分離直至暴露出相應(yīng)的動脈，在腋動脈處行其向遠心端單向插管，橈動脈與尺動脈在手腕部行近心端和遠心端雙向位點插管。并用注射器對內(nèi)注水排出淤血。淤血排盡以后用止血鉗和縫合用線將漏水的開口結(jié)扎，防止在灌注過程中出現(xiàn)鑄型劑溢漏。同時在手指末端處做一皮膚小切口［2］。

1.5 灌注

向以上三處同時灌注約100mL 過氯乙烯鑄型劑，整個灌注過程需要緩慢用力，當(dāng)在手指末端出現(xiàn)有紅色鑄型劑時立即停止灌注，使其在常溫下自然凝固。當(dāng)鑄型劑自然凝固時將標本轉(zhuǎn)移至4℃的冰庫內(nèi)，待標本整體降溫至約4℃時用冷凍的過氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑在冰庫內(nèi)進行補注操作。補注完成后把標本移至室溫下自然凝固。注意過氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑只在腋動脈處灌注，手部橈尺動脈不再進行注射。

1.6 腐蝕

標本用托板慢慢放入盛水腐蝕槽中腐蝕，其水量以浸泡標本3/5 為宜，讓露出水面部位滋生和繁殖蛆蟲，腐蝕中需多留心觀察蛆蟲覓食進度，以調(diào)節(jié)腐蝕槽盛水量的多少來控制，最好是暴露水面部位軟組織完全被覓食后，再降減盛水量，暴露未腐蝕部位。每次調(diào)整腐蝕部位時都需重新更換一次盛水，以維持蛆蟲滋生和繁殖最佳的弱酸性環(huán)境，直到標本腐蝕干凈。腐蝕中某部位若蛆蟲聚集太多，須將該部位淹沒稍許，驅(qū)趕部分蛆蟲，或殺傷部分蛆蟲，避免太多蛆蟲聚集覓食使較細血管鑄型擠斷不堪。腐蝕中注意觀察各關(guān)節(jié)部位的腐蝕程度，若關(guān)節(jié)暴露可噴灑純甲醛進一步防腐，避免蛆蟲覓食，可更有效地保存好關(guān)節(jié)囊、韌帶［3］。若還有部分部位未腐蝕干凈，可采用注射堿液的方式對該部位進行局部堿液腐蝕。待標本整體完全腐蝕好后，將標本放入10%福爾馬林與10%雙氧水混合液中漂白、固定。

1.7 修整和封裝

由于基礎(chǔ)教學(xué)和臨床外科手術(shù)的實際需要，適當(dāng)進行疏密打枝以襯托上肢的動脈主干及重要分支是有必要的。在此過程中不可避免的會使重要的鑄型分支發(fā)生折斷，這時需用原色填充劑進行粘接修復(fù)定型完成，為了使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的連接更加的緊密，需要使用強力膠進行加強固定。選取大塊亞克力板(有機玻璃板)，在量取標本長度以后，切割出相應(yīng)長度的六塊玻璃板，并用無水乙醇+石炭酸混合液圍成12cm ×20cm ×80cm 規(guī)格的有機玻璃缸，不封頂。另截取一塊與標本大小相似、稍小的玻璃板，將標本固定至板上。將玻璃板連標本一同嵌入玻璃和內(nèi)部，最后將玻璃盒封頂，開孔加入用蒸餾水配制成10%的福爾馬林溶液，最后封口。

2 結(jié)果

2.1 上肢動脈鑄型標本

鑄出的上肢標本動脈飽滿，骨骼無損，手掌部位的小塊骨骼因其周圍的血管網(wǎng)及其滋養(yǎng)動脈的牽拉固定而能保持正確的位置、不致散落(如圖1 所示)。

圖1 上肢動脈鑄型

2.2 與同類標本比較

我們通過cnki 檢索相關(guān)文獻［2，5-12］，與同類上肢動脈鑄型標本從鑄型填充劑、插管方式和腐蝕方式三個方面進行比較，本實驗所采用的制作方法在填充劑、插管方式和腐蝕方式上均具有一定的創(chuàng)新性。

本實驗采用過氯乙烯作為填充劑，其他大多采用非過氯乙烯作為填充劑，發(fā)現(xiàn)使用非過氯乙烯作為填充劑進行操作占了66.7%(圖2);本實驗采用多點插管，大多采用單點插管(66.7%)(圖3);腐蝕方法包括酸腐蝕法(44. 4%)、自然腐蝕法(33.3%)和堿腐蝕法(22.2%)(圖4)。本實驗采用自然腐蝕法。

圖2 上肢鑄型標本使用的填充劑所占百分比

圖3 上肢鑄型標本的插管方式所占百分比

圖4 上肢鑄型標本的腐蝕方式所占百分比

3 討論

上肢動脈鑄型帶骨標本的制作不僅可直接應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教學(xué)當(dāng)中，同時其也可以為臨床醫(yī)生提供有關(guān)上肢動脈管腔性結(jié)構(gòu)的直接證據(jù)。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上，該鑄型標本可以為相關(guān)的正常結(jié)構(gòu)和病變 組織的CT、MR I、X 線等表現(xiàn)提供形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)［4］。

通過對近幾年的文獻的檢索，我們做了相關(guān)的上肢鑄型標本設(shè)計與制作的一些數(shù)據(jù)方面的總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前更傾向于使用非過氯乙烯作為一種填充劑進行操作，過氯乙烯是一種更經(jīng)典的材料，選用其他的鑄型填充劑是探索式的進行，其中利弊還需大量的實驗數(shù)據(jù)共同驗證。關(guān)于插管方式的選擇據(jù)陳峽［2］等報道，多點插管可以收到更好的效果。至于腐蝕方法的選用上面，酸腐蝕的不帶骨鑄型標本的比例較大，其次為自然腐蝕，最后為堿腐蝕，盡管都是單獨使用一種腐蝕的方法，提示可能幾種方法聯(lián)合應(yīng)用的混合腐蝕方法尚未得到更廣泛的采用或者并未在上肢鑄型標本的設(shè)計與制作中采用。

本實驗注重離體上肢動脈鑄型標本的設(shè)計與制作整個過程的把握，首先，由于從選材上并沒有新鮮的上肢標本，存在解凍的這一環(huán)節(jié)，所以相應(yīng)的動脈充盈度并不是十分的理想，由于存在灌注的操作，所以對標本的質(zhì)量并沒有太大的影響。同時，在插管和灌注的這兩個步驟參考前人成功的經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)，過氯乙烯-自凝牙托材料鑄型劑很容易受溫度的影響，必須在4℃的環(huán)境下才會保持較長的流動性，并且它的顆粒大小比過氯乙烯鑄型劑大的多，因此結(jié)合這兩種灌注的方法可以使細小的動脈分支被過氯乙烯分子充填，同時大的動脈主干因大分子的自凝牙托材料的灌注而變得比較飽滿。

由于我們采用的是自然腐蝕的方法，所以標本未受腐蝕液的影響，同時又因完整地保留了標本骨骼，從而保留了標本重要的解剖學(xué)標志及其毗鄰關(guān)系，同時也使鑄型得到較好的支撐。并且蛆蟲吃掉了大部分的組織之后，我們對些許沒有完全腐蝕干凈的部位注射適宜濃度的堿液進行局部腐蝕，以促使腐蝕進行的充分一些。

鑄型標本本身不但體現(xiàn)出了更高的藝術(shù)的追求性，同時其的臨床應(yīng)用價值也是不可小覷的。對于上肢動脈的解剖學(xué)觀察，其可以更直觀體現(xiàn)出上肢動脈的分支，走行和空間立體感，對相應(yīng)的臨床操作如DSA 等具有其獨特的優(yōu)勢，同時利用上肢動脈帶骨鑄型標本用來觀察手掌側(cè)動脈的形態(tài)學(xué)觀察具有一定的優(yōu)勢，雖然曹交歡［13］等進行的掌淺弓應(yīng)解剖學(xué)的研究對臨床手部血管修復(fù)或吻合提供一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，但是其并沒有體現(xiàn)出掌淺弓和掌深弓以及相應(yīng)手掌側(cè)骨性標志的毗鄰關(guān)系。

最后，上肢動脈帶骨鑄型標本的設(shè)計與制作需要發(fā)揮它的實用價值，利用我們制作出的精美標本為臨床顯微外科，影像科和創(chuàng)傷科提高形態(tài)學(xué)方面的參考，同時也為相關(guān)的科研人員提供技術(shù)方面的支持。

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