楊 潔

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院(湖北恩施445000)

病例資料患者，男，35歲，為明確肝臟長大原因而入院。11年前患者發(fā)現(xiàn)感染乙肝，1年前診斷為“肝硬化脾功能亢進(jìn)”行脾切除術(shù)。25 d前，患者為明確肝臟長大原因而入華西醫(yī)院，體格檢查:一般情況可，慢性病容，鞏膜輕度黃染，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)下見一蜘蛛痣，雙側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝捫及數(shù)個腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可。腹部外形正常，腹壁軟，右側(cè)腹壁下可捫及質(zhì)韌肝臟，臍下輕壓痛，無反跳痛，右側(cè)腹部可捫及巨大包塊，考慮為腫大的肝臟，肝臟肋下約8橫指。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)6.24×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率27.0%，淋巴細(xì)胞百分率66.0%，單核細(xì)胞百分率2.0%，血小板 34×109/L;血生化:直接膽紅素 10.1 μmol/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58IU/L，總蛋白120.4 g/L，白蛋白28.7g/L，球蛋白91.7g/L，堿性磷酸酶246IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶81 IU/L;免疫全套:免疫球蛋白G 71.10g/L，免疫球蛋白M 6 590.00 mg/L;骨髓圖片示“骨髓查見大量利－杜小體，考慮黑熱病”(見圖1)。診斷:黑熱病。治療:給予葡萄糖酸銻鈉抗利什曼原蟲治療，并予硫普羅寧、多烯磷脂酰膽堿保肝、泮托拉唑抑酸等對癥治療8 d后帶口服藥物出院，門診隨訪，3月后骨髓復(fù)查“未查見利－杜小體”。

圖1 骨髓圖片

討論黑熱病(Kala－azar)又稱內(nèi)臟利什曼病(Visceral Leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲引起、經(jīng)白蛉傳播的慢性地方性傳染病。潛伏期較長，據(jù)報道可長達(dá)4年[1]。臨床上以長期不規(guī)則發(fā)熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大、末梢血液全血細(xì)胞減少及血漿球蛋白比例增高等為主要臨床特征[2]。近6年來西部六省(新疆、甘肅、內(nèi)蒙、陜西、山西和四川)呈散發(fā)態(tài)勢，其中新疆、甘肅、四川的發(fā)病患者數(shù)占全國新發(fā)患者數(shù)的91%以上[3]。確診主要依靠在肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓中找到利杜體[4]。

本例患者起病緩，病程長。無黑熱病常見發(fā)熱癥狀為主要漏診原因，目前黑熱病無發(fā)熱體征文獻(xiàn)報道較少，為本病例特殊性之一;患者為慢性乙肝患者，1年前診斷為“肝硬化脾功能亢進(jìn)”行脾切除術(shù)(未排除此時已感染黑熱病)，25 d前患者肝大，血液檢查的相關(guān)指標(biāo)顯示患者血漿內(nèi)清蛋白量減少，球蛋白量增加，出現(xiàn)清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高，血液中血小板減少，凝血功能差，均反映肝臟功能異常，醫(yī)生依據(jù)既往病史，將患者不明原因肝腫大，常規(guī)診斷為慢性乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化。吳紅衛(wèi)等報道黑熱病就診誤診率為100%[5]。由于本病發(fā)病數(shù)量極少，臨床表現(xiàn)不典型，易與常見疾病相混淆，基層或非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對黑熱病的認(rèn)識不足，是黑熱病誤診的重要原因。

[1] 陳國千，朱華淳，徐玲.檢驗科的患者安全文化建設(shè)[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，28(11):1048－1049.

[2] 斯崇文，賈輔忠，李家秦.感染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:820－825.

[3] 顧燈安.利什曼病及其媒介白蛉控制的現(xiàn)狀和展望[J].國際醫(yī)學(xué)寄生蟲病雜志，2006，33(5):236－238.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2006:1－82.

[5] 吳紅衛(wèi)，李書武，胡丹.黑熱病流行病學(xué)及臨床特征分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2013，10(3):88－93.