徐 順 王愛麗 陳 波 賈 卿 黃 靜 顧耀輝

（上海市第七人民醫(yī)院，上海市浦東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200137）

抗休克合劑治療燒傷休克臨床觀察*

徐 順 王愛麗 陳 波 賈 卿 黃 靜 顧耀輝

（上海市第七人民醫(yī)院，上海市浦東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200137）

目的觀察抗休克合劑治療燒傷休克的臨床效果。方法30例重度燒傷休克患者隨機(jī)分為對照組和治療組兩組各15例。對照組予常規(guī)抗休克治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上鼻飼抗休克合劑。觀察并記錄兩組患者復(fù)蘇前，復(fù)蘇后24 h、48 h、72 h的血乳酸值、堿剩余，心率、尿量及補(bǔ)液量等體征和臨床癥狀情況。結(jié)果治療組第1個24 h、第2個24 h補(bǔ)液量均低于對照組（均P＜0.05）；第1個24 h及第2個24 h每小時尿量與對照組相當(dāng)（P＞0.05），但第3個24 h每小時尿量多于對照組（P＜0.05）。治療組在復(fù)蘇后第1個24 h、第2個24 h及第3個24 h心率改善明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。兩組入院時血乳酸及堿剩余均相近（P＞0.05）；入院1 d、2 d及3 d治療組血乳酸值均較對照組明顯降低（均P＜0.05）；而入院1 d、2 d及3 d治療組堿剩余顯著高于對照組（均P＜0.01）。結(jié)論嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｒ?guī)液體復(fù)蘇同時加用抗休克合劑，有利于患者安全渡過休克期，降低死亡率。

燒傷 休克 中西醫(yī) 臨床觀察

重度燒傷后，皮膚受損失去了屏障功能，體液由創(chuàng)面大量滲出，可導(dǎo)致機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能受損［1］。燒傷休克是嚴(yán)重?zé)齻缙诔Ｒ姷牟l(fā)癥之一。隨著對休克的認(rèn)識向細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平深入，目前直接死于燒傷休克者已不多見［2］，但毛細(xì)血管通透性增加涉及諸多因素至今未能徹底解決［3］。臨床上嚴(yán)重?zé)齻颊咭蛐菘藦?fù)蘇不當(dāng)而發(fā)生組織細(xì)胞缺血缺氧仍時常存在，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻l(fā)癥，影響了嚴(yán)重?zé)齻颊咴谛菘似诘霓D(zhuǎn)歸。因此，在積極維護(hù)人體本身調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上及早補(bǔ)液，迅速補(bǔ)充血容量，改善組織血流灌注及缺血缺氧，仍是目前防治燒傷休克的主要措施。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，燒傷熱毒致病，嚴(yán)重?zé)齻潜砝锞銈?、肌表和臟腑皆受損害，內(nèi)證及外證兼有的全身性病變。近年來，筆者所在醫(yī)院燒傷科在常規(guī)液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上加用中藥抗休克合劑治療嚴(yán)重?zé)齻菘嘶颊?，取得了較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2004年版《燒傷診療常規(guī)》標(biāo)準(zhǔn)；面積計算參照1970年中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科分會制定《中國九分法與手掌法》；創(chuàng)面深度判斷參照2004年中華醫(yī)學(xué)會燒傷外科分會推薦《燒傷深度診斷方法》中的四度五分法，西醫(yī)診斷符合燒傷合并低血容量性休克。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2-94）。中醫(yī)診斷為水火燙傷，陰傷陽脫證?；颊呔鶠闊齻髞砦以菏自\，并住院常規(guī)治療。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18～65歲之間；燒傷面積≥30%，深Ⅱ或Ⅲ度≥20%；已簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：傷后就診時間>6 h或曾有外院治療史者；年齡＞65歲者或年齡＜18歲者；電擊傷（單純電弧燒傷納入）及化學(xué)燒傷患者；有中藥過敏或有相應(yīng)禁忌癥患者；孕婦及哺乳期婦女；有明顯精神障礙、癲癇等癥狀患者；合并有復(fù)合傷或伴有吸入性損傷或有嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病患者。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2014年3月上海市第七人民醫(yī)院燒傷科收治的重度燒傷休克患者30例，并隨機(jī)分為對照組和治療組各15例。對照組男性12例，女性3例；年齡21～45歲，平均（36.00±3.80）歲；熱液燙傷11例，火焰燒傷4例；燒傷面積為35%～57%總體表面積（TBSA），平均 46.5%TBSA；重度 14例，特重度1例；燒傷深度Ⅱ～Ⅲ，Ⅱ度淺2例，Ⅱ度深～Ⅲ度13例。治療組男性11例，女性4例；年齡20～49歲，平均（35.00±3.30）歲；熱液燙傷9例，火焰燒傷6例；燒傷面積為（30%～60%）TBSA，平均49.6%TBSA；重度14例，特重度1例；燒傷深度Ⅱ～Ⅲ，Ⅱ度淺3例，Ⅱ度深～Ⅲ度12例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)診療常規(guī)，患者入院后即刻液體復(fù)蘇，配合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；保溫、呼吸道及全身支持治療；重要臟器保護(hù)，防治應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防創(chuàng)面感染，暴露或包扎療法；簡單清創(chuàng)包扎，必要時焦痂切開減張。液體復(fù)蘇方案：1970年全國燒傷年會公式：第1個24 h晶膠體總量為1.5 mL/kg·1%TBSA，水分2000 mL，其中晶體和膠體比例為2∶1。第1個8 h輸入總量的一半，后16 h平均輸入余下的半量；第2個24 h晶膠體減半，水分同前；均勻輸入，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度，使尿量維持在60～80 mL／h左右。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服抗休克合劑（白參、附子、生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、丹參、紅花、桃仁、麥冬、生地黃、石斛、玄參、牡丹皮、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、澤瀉、淡竹葉、白術(shù)、茯苓、甘草）。水煎服，煎服方法：濃煎100～150 mL，每次20～30 mL/次，每日3～4次鼻飼。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入院后即刻監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿記尿量，并動態(tài)觀察休克期補(bǔ)液量，傷后24 h、48 h、72 h心率及尿量，以及入院時、入院1 d、入院2 d、入院3 d血乳酸值及堿剩余指標(biāo)變化情況，其中生命體征以晨起6∶00～8∶00之間為準(zhǔn)，血液指標(biāo)按照臨床常規(guī)，取晨起后6∶00～8∶00空腹血液，檢測相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組休克期臨床監(jiān)測指標(biāo)比較 見表1。治療組第1個24 h、第2個24 h補(bǔ)液量均低于對照組（均P＜0.05）；第1個24 h及第2個24 h每小時尿量與對照組相當(dāng)（P＞0.05），但第3個24 h每小時尿量多于對照組（P＜0.05）。治療組在復(fù)蘇后第1個24 h、第2個24 h及第3個24 h心率改善明顯優(yōu)于對照組 （均P＜0.05）。

表1 嚴(yán)重?zé)齻颊哐a(bǔ)液量、尿量及心率變化（±s）

表1 嚴(yán)重?zé)齻颊哐a(bǔ)液量、尿量及心率變化（±s）

與對照組同時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

心率（次/ m i n）治療組入院時 9 6 . 8 1 ± 4 . 3 6（n = 1 5）第1個2 4 h 1 0 1 . 1 2 ± 5 . 3 6△第2個2 4 h 9 8 . 3 1 ± 6 . 1 8△組別 時間補(bǔ)液量［m L /（k g · 1 % T B S A）］尿量［m L /（k g · h）］9 8 . 2 3 ± 3 . 9 7（n = 1 5）第1個2 4 h 1 . 9 1 ± 0 . 2 3 0 . 8 1 ± 0 . 1 7 1 1 2 . 2 1 ± 6 . 2 7第2個2 4 h 1 . 8 3 ± 0 . 1 6 1 . 2 9 ± 0 . 1 8 1 0 4 . 5 7 ± 6 . 8 3第3個2 4 h 1 . 3 0 ± 0 . 1 3 1 0 2 . 5 2 ± 4 . 6 9 1 . 8 2 ± 0 . 1 7△對照組入院時1 . 7 5 ± 0 . 2 6△0 . 8 6 ± 0 . 1 0 1 . 6 9 ± 0 . 2 1△1 . 3 1 ± 0 . 1 5第3個2 4 h 9 7 . 3 8 ± 4 . 2 7△

2.2 兩組休克期微循環(huán)指標(biāo)比較 見表2。兩組入院時血乳酸及堿剩余均差別不大（P＞0.05）；入院1 d、2 d及3 d治療組血乳酸值均明顯低于對照組 （均P＜0.05）；而入院1 d、2 d及3 d治療組堿剩余顯著高于對照組（均P＜0.01）。

表2 嚴(yán)重?zé)齻颊哐迦樗峒皦A剩余含量比較（mmol/L，±s）

表2 嚴(yán)重?zé)齻颊哐迦樗峒皦A剩余含量比較（mmol/L，±s）

組別 時間治療組 入院時（n = 1 5） 入院1 d入院2 d血乳酸 堿剩余3 . 8 5 ± 0 . 0 4 -8 . 3 ± 4 . 8 4 . 9 5 ± 0 . 2 8△-5 . 3 ± 3 . 8△△4 . 7 6 ± 0 . 3 1△-1 . 3 ± 2 . 3△△入院3 d 3 . 5 4 ± 0 . 7 5△0 . 3 ± 2 . 9△△對照組 入院時 3 . 8 3 ± 0 . 0 6 -9 . 2 ± 5 . 4（n = 1 5） 入院1 d 5 . 8 3 ± 0 . 1 7 -8 . 3 ± 3 . 9入院2 d 5 . 7 3 ± 0 . 1 6 -4 . 3 ± 2 . 6入院3 d 4 . 0 2 ± 0 . 0 4 -1 . 4 ± 4 . 3

3 討 論

燒傷休克可屬中醫(yī)學(xué)“厥脫”范疇，主要病機(jī)是陰陽氣衰或陰陽氣不相順接，不能暢達(dá)手足，氣滯血瘀是其重要的病理基礎(chǔ)，正虛欲脫、陰陽離決是其病情發(fā)展的必然趨勢。重癥燒傷是一種肌表、臟腑皆受損害的證候。燒傷早期，火熱暴傷津液，氣血耗損，陰損及陽，陰陽俱虛，并有熱毒經(jīng)津液內(nèi)傳于心，邪實而正虛，陰液大傷，終至心陽欲脫或已脫（休克）。嚴(yán)重?zé)齻颊呷绮荒芷椒€(wěn)地渡過休克期極易發(fā)生感染和器官功能衰竭。因此，休克期度過的平穩(wěn)與否將影響燒傷治療全過程，探索更為有效的燒傷休克防治方案是當(dāng)前燒傷救治的關(guān)鍵問題。

口服中藥湯劑具有減少內(nèi)毒素的吸收、抑制細(xì)胞炎癥因子作用，達(dá)到抗菌消炎、改善微循環(huán)、減少血栓形成、保護(hù)內(nèi)臟器官的目的［4］。筆者在嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似诔Ｒ?guī)液體復(fù)蘇的同時，辨證加用中藥抗休克合劑內(nèi)服，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，探索治療燒傷休克的中西醫(yī)防治方案。根據(jù)燒傷致厥的病機(jī)，方中白參益氣固脫，附子溫壯陽氣，參附配伍，上助心陽，下補(bǔ)腎陽，中健脾氣，先天后天齊健，氣陽同救，使生命垂危之候得以搶救；同時重用生黃芪益氣托毒、生肌，黃芪配伍當(dāng)歸可補(bǔ)血和營；由于外有瘀血，遂以赤芍、丹參、紅花、桃仁活血散瘀；麥冬、生地黃、石斛、牡丹皮、玄參，滋陰清熱涼血；五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心、安神、斂陰；澤瀉、淡竹葉引熱歸于小便，以瀉心火；白術(shù)健脾益氣；茯苓寧心安神、益氣滲利；甘草益氣和中。全方共奏益氣固脫的作用，與燒傷性厥脫病機(jī)相符。

尿量是診斷休克、評估液體復(fù)蘇效果較敏感的指標(biāo)，也是臨床上最常用的簡易指標(biāo)［5］；而動脈堿剩余和血乳酸增高常較其他的休克征象先出現(xiàn)，能準(zhǔn)確反映臟器組織灌流和細(xì)胞代謝狀況，是目前公認(rèn)的能準(zhǔn)確診斷休克、指導(dǎo)復(fù)蘇和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)［6］；堿剩余用于監(jiān)測休克治療效果與評估預(yù)后也有文獻(xiàn)報道［7］。本研究結(jié)果示，嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｒ?guī)抗休克同時加用抗休克合劑鼻飼，有助于減少休克期補(bǔ)液量及改善心率，同時有助于休克期過后液體回吸收，有效改善組織水腫和器官微循環(huán)障礙，糾正器官低灌注和組織氧合不足，使患者平穩(wěn)渡過休克期，為其后續(xù)治療創(chuàng)造更為有利的條件。

總之，嚴(yán)重?zé)齻颊叱Ｒ?guī)液體復(fù)蘇同時加用抗休克合劑，既采用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診療手段，又結(jié)合應(yīng)用了中醫(yī)藥的治療方法，可謂取長補(bǔ)短，相得益彰。其可以改善心腎功能，維持有效血循環(huán)和微循環(huán)，減輕中毒癥狀，促進(jìn)機(jī)體抗休克機(jī)能，有利于患者安全渡過休克期，降低死亡率。

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［4］ 謝寶石.中草藥“寶石液”治療燒傷520例［J］.世界中醫(yī)藥，2011，6（2）：123-124.

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Clinical Observation of Anti-shock Mixture in the Treatment of 30 patients with Burn shock

XU Shun，WANG Ai-li，CHEN Bo，et al. Shanghai No7 People′s Hospital（Shanghai Pudong TCM-Integrated Hospital），Shanghai 200137，China

Objective：To observe the clinical effect of anti-shock mixture in the treatment of burn shock.Methods：30 patients of severe burn shock were randomly divided into a treatment group and control group，with 15 patients in each group．All the patients were treated by the same conventional anti-shock treatment，and the treatment group was additionally given nasogastric Kangxiuke mixture．Observe and record patients before recovery，24，48，72 h after recovery of blood lactic acid，base excess，heart rate，urinary volume and amount of rehydration and the change of clinical symptoms of two groups were observe and recorded.Results：The experimental group blood lactic acid were significantly lower than the control group（P＜0.05）；Base excess was significantly higher than control group（P＜0.01）；The experimental group per hour urine significantly were more than the control group（P＜0.05）；Heart rate improved significantly better than control group（P＜0.05）.On the first 24 h in experimental group rehydration and two 24 h rehydration amount was lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Severe burn patients conventionalfluid resuscitation of shock with anti-shock mixture at the same time，is conducive to patient safety through the shock stage and reduce the death rate.

Burn；Shock；traditional Chinese and western medicine；clinical observation

R644

A

1004-745X（2015）04-0669-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.036

2015-01-13）

上海市中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床重點扶持項目（ZY3-JSFC-1-1014）