張 勇，侯 靜，王凌云

·療效比較研究·

抗凝、靜脈溶栓及動靜脈聯(lián)合溶栓在后循環(huán)缺血性卒中患者中應用效果的比較研究

張 勇，侯 靜，王凌云

目的 比較抗凝、靜脈溶栓及動靜脈聯(lián)合溶栓在后循環(huán)缺血性卒中患者中的應用效果。方法 連續(xù)選取2012年1月—2014年1月于中國人民解放軍第313醫(yī)院就診的急性后循環(huán)缺血性卒中患者100例，根據(jù)治療方法分為抗凝組50例、靜脈溶栓組36例及動靜脈聯(lián)合溶栓組14例?？鼓M患者給予低分子肝素鈉，靜脈溶栓組患者給予重組人組織型纖溶酶原激活劑，動靜脈聯(lián)合溶栓組患者給予動靜脈聯(lián)合溶栓。比較3組患者治療后24 h、7 d、14 d有效率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、治療前及治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平。結(jié)果 靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝組(P<0.05)；而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于抗凝組，動靜脈聯(lián)合溶栓組治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于靜脈溶栓組(P<0.05)。3組患者治療前血漿溶血磷脂酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平低于抗凝組(P<0.05)；而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 對于時間窗為3～12 h的后循環(huán)缺血性卒中患者，動靜脈聯(lián)合溶栓治療效果最佳，其次為靜脈溶栓與抗凝治療，但動靜脈聯(lián)合溶栓出血風險增加。

腦梗死；后循環(huán)缺血性卒中；靜脈溶栓；動脈溶栓；抗凝

張勇，侯靜，王凌云.抗凝、靜脈溶栓及動靜脈聯(lián)合溶栓在后循環(huán)缺血性卒中患者中應用效果的比較研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：49-52.[www.syxnf.net]

Zhang Y，Hou J，Wang LY.Comparative study for application effect of anticoagulation，intravenous thrombolysis and intravenous combined with intra-arterial thrombolysis in treating posterior circulation ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：49-52.

后循環(huán)即椎-基底動脈系統(tǒng)，包括椎動脈、基底動脈和大腦后動脈，主要供應腦干、小腦、丘腦等[1]。相關(guān)研究表明，后循環(huán)缺血性卒中約占全部缺血性腦卒中的20%，患者主要表現(xiàn)為眩暈、肢體癱瘓、共濟失調(diào)、吞咽障礙、跌倒、Horner綜合征等[2]。目前，臨床上用于治療急性缺血性腦卒中的方法有抗凝、靜脈溶栓、動脈溶栓等，其中溶栓療法被認為是治療急性缺血性腦卒中的最有效方法，但由于溶栓療法出血風險較高，因此其臨床應用受到一定限制。本研究旨在比較抗凝、靜脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓在后循環(huán)缺血性卒中患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2012年1月—2014年1月于中國人民解放軍第313醫(yī)院就診的急性后循環(huán)缺血性卒中患者100例，其中男62例，女38例；年齡39～80歲，平均年齡(53.3±3.2)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分為4～22分。納入標準：(1)發(fā)病時間為3～12 h，主要臨床表現(xiàn)為不同程度眩暈、肢體癱瘓、共濟失調(diào)、吞咽障礙、跌倒、Horner綜合征等；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為后循環(huán)缺血性卒中。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能不全；(2)既往有顱內(nèi)出血史，近3個月有顱腦創(chuàng)傷、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史，近2周內(nèi)有外科手術(shù)史，近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位動脈穿刺史；(3)血小板計數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L，血壓>180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)患者治療方法將所有患者分為抗凝組50例、靜脈溶栓組36例、動靜脈聯(lián)合溶栓組14例。3組患者性別、年齡及NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為χ2值；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

1.2 方法 入院后詳細記錄所有患者相關(guān)信息并完善血細胞分析、凝血系列等檢查，及時給予吸氧、穩(wěn)定血壓、血糖等治療，并根據(jù)患者病情給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、保護腦細胞等治療?？鼓M患者給予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d，共治療14 d；靜脈溶栓組患者給予重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，其中10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余90%持續(xù)靜脈滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴密監(jiān)護；動靜脈聯(lián)合溶栓組患者給予動靜脈聯(lián)合溶栓治療，即靜脈溶栓治療效果不佳者再次行動脈溶栓治療：在全腦血管造影引導下采用微導絲將尿激酶通過微量泵以1萬 U/min的速度泵入血栓近端，首次劑量為3萬 U，之后每次增加2萬U，總量為30～100萬U，直至基底動脈血流通暢。

1.3 觀察指標 (1)治療后24 h、7 d、14 d有效率：以NIHSS評分較治療前降低>90%、臨床癥狀及體征基本消失、生活完全自理為顯效，NIHSS評分較治療前降低18%～90%、臨床癥狀及體征明顯緩解、生活基本自理為好轉(zhuǎn)，NIHSS評分較治療前降低<18%或出現(xiàn)增高或死亡為無效，有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。(2)治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分。(3)治療前及治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平，檢測時抽取患者空腹正中靜脈血2 ml，3 000 r/min離心5 min分離血漿。

2 結(jié)果

2.1 有效率 治療后7 d動靜脈聯(lián)合溶栓組有1例患者因消化道大出血而死亡。3組患者治療后24 h、7 d、14 d有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 NIHSS評分 3組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于抗凝組，動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 3組患者治療后24 h、7 d、14 d有效率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of effective rate among the three groups after 24 hours，7 days and 14 days of treatment

組別例數(shù)治療后24h治療后7d治療后14d抗凝組5016(32.0)20(50.0)33(66.0)靜脈溶栓組3630(83.3)a32(88.9)a32(88.9)a動靜脈聯(lián)合溶栓組1312(85.7)a12(85.7)a12(85.7)aχ2值27.77415.6706.890P值<0.001<0.0010.032

注：與抗凝組比較，aP<0.05

Table 3 Comparison of NIHSS score among the three groups after 24 hours，7 days and 14 days of treatment at different times

組別例數(shù)治療后24h治療后7d治療后14d抗凝組5014.0±1.511.2±2.37.7±5.4靜脈溶栓組366.1±2.0a4.9±1.1a3.9±2.5a動靜脈聯(lián)合溶栓組135.2±1.8ab4.2±2.3ab3.3±2.1abF值3.2342.3942.673P值<0.0010.0140.008

注：與抗凝組比較，aP<0.05；與靜脈溶栓組比較，bP<0.05

2.3 血漿溶血磷脂酸水平 3組患者治療前血漿溶血磷脂酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平低于抗凝組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

Table 4 Comparison of plasma lysophosphatidic acid level among the three groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后24h治療后7d治療后14d抗凝組504.21±1.644.00±1.543.16±2.252.73±5.42靜脈溶栓組364.23±1.323.11±2.04a1.92±1.06a1.84±4.53a動靜脈聯(lián)合溶栓組134.19±1.733.20±1.85a1.89±2.33a1.83±5.12aF值0.3212.0342.6313.864P值0.4310.0320.008<0.001

注：與抗凝組比較，aP<0.05

3 討論

受多種因素影響，急性缺血性腦卒中發(fā)病率近年來呈逐年增高趨勢，其病死率、致殘率均較高，嚴重影響患者日常生活和社會功能，甚至威脅患者生命安全。研究表明，缺血性腦卒中主要是由于腦部血流被血栓阻斷所致[3]，有效、快速地疏通堵塞血管以減少血管阻塞引起的腦部損傷是缺血性腦卒中臨床治療的研究重點。

目前，臨床上用于治療急性缺血性腦卒中的方法有抗凝、靜脈溶栓、動脈溶栓及動靜脈聯(lián)合溶栓治療等，本研究通過比較抗凝、靜脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓在后循環(huán)缺血性卒中患者中的應用效果發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率高于抗凝組，而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d 有效率間無明顯差異，表明靜脈溶栓與動靜脈聯(lián)合溶栓治療后循環(huán)缺血性卒中的有效率高于抗凝治療，而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓治療后循環(huán)缺血性卒中的有效率相似。陳麗麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈溶栓治療的急性后循環(huán)腦梗死患者治療后24 h、7 d治療效果優(yōu)于采用抗凝治療者，采用動靜脈聯(lián)合溶栓治療的急性后循環(huán)腦梗死患者治療后24 h、7 d治療效果優(yōu)于采用抗凝治療者及采用靜脈溶栓治療者，本研究結(jié)果與之相似。本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于抗凝組，動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d NIHSS評分低于靜脈溶栓組，表明動靜脈聯(lián)合溶栓的整體效果最佳，可更快速有效地改善后循環(huán)缺血性卒中患者神經(jīng)癥狀。但值得注意的是，治療后7 d動靜脈聯(lián)合溶栓組有1例患者因消化道大出血而死亡，因此在采用動靜脈聯(lián)合溶栓治療前應充分告知患者及其家屬出血風險。

治療后循環(huán)缺血性卒中的關(guān)鍵是在有效時間窗內(nèi)疏通閉塞血管，進而改善患者臨床癥狀、防止病情惡化、改善患者預后[5]?？鼓委熆赏ㄟ^抑制血液再凝固、改善血流動力學而保證后循環(huán)缺血性卒中患者缺血半暗帶的血供，為側(cè)支循環(huán)的建立爭取時間，同時可避免缺血半暗帶梗死灶的形成[6]。但抗凝療法對已發(fā)生缺血性梗死部位的效果不佳，不能及時疏通閉塞血管而使其恢復供血。靜脈溶栓主要通過直接溶解血栓中的纖維蛋白而發(fā)揮溶解血栓的作用，可及時疏通閉塞血管、恢復梗死部位血液供應[7]，但靜脈溶栓藥物會影響機體凝血-抗凝系統(tǒng)，出血風險較高，且靜脈溶栓對時間窗的要求比較嚴格(后循環(huán)缺血性腦卒中可以推遲到發(fā)病后12 h)[8]，因此其臨床應用受到一定限制。動脈溶栓主要通過介入手段直接將溶栓藥物送到血栓部位，與靜脈溶栓相比，血管再通率更高，出血風險更小[9-10]，但由于動脈溶栓技術(shù)尚未普及，多數(shù)醫(yī)院不能有效完成動脈溶栓。本研究對靜脈溶栓治療效果不佳者再次行動脈溶栓，結(jié)果顯示動靜脈聯(lián)合溶栓用于治療后循環(huán)缺血性卒中的整體應用效果較好。

溶血磷脂酸是機體磷脂酸代謝過程中三酰甘油第2個碳原子上的脂肪酸水解產(chǎn)物，當機體組織缺血缺氧時溶血磷脂酸代謝活躍，其進入血液后可促進內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)，進而導致血管痙攣，還可通過激活血小板而引起血小板聚集、血管狹窄[11-12]。本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓組、動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平低于抗凝組，而靜脈溶栓組與動靜脈聯(lián)合溶栓組患者治療后24 h、7 d、14 d血漿溶血磷脂酸水平無明顯差異，表明與抗凝治療相比，靜脈溶栓與動靜脈聯(lián)合溶栓可更有效地降低血漿溶血磷脂酸水平，分析其原因為溶栓療法可有效疏通閉塞血管、促進梗死灶血供恢復，進而抑制溶血磷脂酸代謝。

綜上所述，針對時間窗為3～12 h的后循環(huán)缺血性卒中患者，動靜脈聯(lián)合溶栓治療效果最佳，其次為靜脈溶栓與抗凝治療，但動靜脈聯(lián)合溶栓出血風險增加。此外，本研究樣本量較小，制定的溶栓治療時間窗較寬，所得結(jié)果及結(jié)論存在一定局限性，需擴大樣本量進一步研究。

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(本文編輯：賈萌萌)

Comparative Study for Application Effect of Anticoagulation，Intravenous Thrombolysis and Intravenous Combined with Intra-arterial Thrombolysis in Treating Posterior Circulation Ischemic Stroke

ZHANGYong，HOUJing，WANGLing-yun.DepatmentofNeurology，the313rdHospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Huludao125000，China

Objective To compare the application effect of anticoagulation，intravenous thrombolysis and intravenous combined with intra-arterial thrombolysis in treating posterior circulation ischemic stroke.Methods A total of 100 patients with posterior circulation ischemic stroke were selected in the 313rd Hospital of the Chinese People′s Liberation Army from January 2012 to January 2014，and they were divided into A group(n=50)，B group(n=36)and C group(n=14)according to therapeutic methods.Patients of A group received low-molecular-weight heparin sodium for anticoagulation，patients of B group received rt-PA for intravenous thrombolysis，and patients of B group received intra-arterial thrombolysis based on intravenous thrombolysis.The effective rate and NIHSS score after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，plasma lysophosphatidic acid level before treatment and after 24 hours，7 days，14 days of treatment were compared among the three groups.Results The effective rate of B group and C group was statistically significantly higher than that of A group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of effective rate was found between B group and C group after 24 hours，7 days or 14 days of treatment(P>0.05).NIHSS score of B group and C group was statistically significantly lower than that of A group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively，and NIHSS score of C group was statistically significantly lower than that of B group after 24 hours，7 days and 14 days of treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of plasma lysophosphatidic acid level was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after 24 hours，7 days，14 days of treatment，plasma lysophosphatidic acid level of B group and C group was statistically significantly lower that of A group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of plasma lysophosphatidic acid level was found between B group and C group(P>0.05).Conclusion In posterior circulation ischemic stroke patients within 3 to 12 hours of time-window，intravenous combined with intra-arterial thrombolysis has the best clinical effect，secondly is intravenous thrombolysis and anticoagulation，but the risk of hemorrhage of intravenous combined with intra-arterial thrombolysis is relatively high.

Brain infarction；Posterior circulation ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； Artery thrombolysis;Anticoagulation

125000遼寧省葫蘆島市，中國人民解放軍第313醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張勇，125000遼寧省葫蘆島市，中國人民解放軍第313醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：zhangyong14826@163.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.013

2015-08-17；

2015-11-15)