吳先明，周建軍，何 輝，陳 芳，徐 鋒，趙 亮，朱冰坡，李一德

冠心病 (coronary heart disease，CHD)是威脅人類健康的心血管疾病之一，其主要病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化狹窄或阻塞所致的心肌缺血壞死。急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)尤其是急性ST段抬高型心肌梗死 (acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)是CHD中的急危重癥，其發(fā)生機制為冠狀動脈斑塊破裂引發(fā)急性血栓形成并阻塞冠狀動脈，造成心肌供血急劇減少乃至中斷，可引起心源性休克、惡性心律失常甚至猝死?！爸袊?jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)”［1］指出，ASTEMI患者應(yīng)盡快接受經(jīng)皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治療，但對于發(fā)病時間＞12 h、無明顯胸痛癥狀且血流動力學穩(wěn)定的患者，是否即刻行PCI治療目前仍存在爭議［2］。本研究比較了急診與擇期PCI治療ASTEMI的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年6月益陽市中心醫(yī)院收治的行PCI治療的ASTEMI患者388例，將接受急診PCI(發(fā)病至PCI時間＜12 h)的167例患者作為急診PCI組，接受擇期PCI(發(fā)病至PCI時間＞12 h)的221例患者作為擇期PCI組?；颊呷朐簳r均無明顯胸痛癥狀且血流動力學穩(wěn)定。兩組患者年齡、男性所占比例、既往史 (高血壓、高脂血癥、糖尿病)、吸煙率、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。排除伴出血性疾病及腦血管意外史患者。ASTEMI診斷標準:胸痛癥狀持續(xù)時間≥30 min，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后不能緩解;心電圖提示相鄰2個導聯(lián)ST段抬高＞0.2 mV，或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯;心肌酶和/或心肌壞死標志物為參考值上限的2倍及以上。

1.2 方法

1.2.1 急診PCI組 患者入院后予以氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg嚼服，隨后送入導管室行冠狀動脈造影及PCI，選擇右側(cè)橈動脈入路。術(shù)前對患者橈動脈進行常規(guī)Allen試驗，Allen試驗 (+)者行橈動脈途徑穿刺，先以1%利多卡因局部麻醉，采用專用橈動脈穿刺針斜刺進針，成功穿刺后立即置入6F橈動脈鞘，常規(guī)進行冠狀動脈造影，確定梗死相關(guān)血管 (IRA)后行PCI。根據(jù)冠狀動脈病變特點選擇合適類型和大小的指引導管、導絲、球囊、支架，并按照操作指南完成PCI，術(shù)后立即拔出橈動脈鞘管，局部加壓包扎，術(shù)后2 h左右開始減壓，術(shù)后6 h左右改為普通包扎。若患者伴緩慢性心律失常則可在鎖骨下靜脈或股靜脈處插入臨時心臟起搏電極，術(shù)后給予氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂治療，并視患者情況予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物進行二級預(yù)防治療。

1.2.2 擇期PCI組 患者入院后立即收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房 (CCU)，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂及其他冠心病二級預(yù)防治療，定期監(jiān)測心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白變化。于患者入院后7 d左右行PCI治療，術(shù)后處理同急診PCI組。1.3 觀察指標 比較兩組患者PCI即刻成功率、住院時間、住院及隨訪期間心臟事件發(fā)生情況，PCI前后Killip分級、左心室射血分數(shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)、腦鈉肽 (BNP)水平。PCI即刻成功標準為靶血管殘余狹窄率＜20%，前向血流TIMI 3級，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥 (死亡、再發(fā)急性心肌梗死等)。心臟事件包括心力衰竭、惡性心律失常、再梗死、心源性死亡。隨訪時間截至2015年1月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI即刻成功率及住院時間比較 急診PCI組3例患者支架植入后出現(xiàn)無復流，3例患者未開通IRA，PCI即刻成功率為96.4%;擇期PCI組6例患者支架植入后出現(xiàn)無復流，4例患者未開通IRA，PCI即刻成功率為95.8%。兩組患者PCI即刻成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.209，P ＞0.05)。急診 PCI組患者住院時間為 (10.1 ±1.3)d，短于擇期 PCI組的 (13.4±1.9)d，差異有統(tǒng)計學意義 (t=19.288，P ＜0.05)。

2.2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況比較 急診PCI組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率低于擇期PCI組，惡性心律失常發(fā)生率高于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組患者住院期間再梗死發(fā)生率和心臟事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。兩組患者住院期間均未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 兩組患者PCI前后心功能比較 急診PCI組患者術(shù)前Killip分級劣于擇期PCI組，LVEF低于擇期PCI組，BNP水平高于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);急診PCI組患者術(shù)后Killip分級優(yōu)于擇期PCI組，LVEF高于擇期PCI組，BNP水平低于擇期 PCI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 兩組患者住院期間心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table2 Comparison of incidence of cardiac events during hospitalization between the two groups

表3 兩組患者PCI前后心功能比較Table3 Comparison of cardiac function between the two groups before and after PCI

2.4 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況比較 急診PCI組患者隨訪期間心力衰竭、再梗死及心臟事件總發(fā)生率低于擇期PCI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組患者隨訪期間惡性心律失常、心源性死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表4)。

表4 兩組患者隨訪期間心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of cardiac events during follow-up between the two groups

3 討論

“ST段抬高型心肌梗死患者的管理指南”［3］指出，對于ASTEMI發(fā)病時間＜12 h、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，應(yīng)盡快進行血運重建;而對于發(fā)病時間≥12 h的患者，如仍有缺血的臨床/心電圖證據(jù)，也應(yīng)考慮早期進行血運重建;但對于入院時發(fā)病時間＞12 h、無缺血癥狀/心電圖表現(xiàn)且心功能穩(wěn)定的患者，是否早期進行血運重建臨床尚無共識［4-5］。本研究比較了接受急診PCI與擇期PCI患者的治療及預(yù)后情況，旨在為ASTEMI患者的臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCI即刻成功率間無差異，與王建新等［6］研究結(jié)果中急診PCI患者的成功率明顯高于擇期PCI患者不一致，分析原因包括:(1)介入技術(shù)的逐步改進使擇期PCI成功率有所提升;(2)本研究患者均采用橈動脈入路行PCI，而該入路已被證實能降低ASTEMI患者術(shù)中病死率，因而廣泛應(yīng)用于AMI患者的PCI治療中［7］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前急診PCI組患者Killip分級劣于擇期PCI組，LVEF低于擇期PCI組，BNP水平高于擇期PCI組;術(shù)后急診PCI組患者Killip分級優(yōu)于擇期PCI組，LVEF高于擇期PCI組，BNP水平低于擇期PCI組;表明急診PCI能有效改善ASTEMI患者的心功能。急診PCI組患者住院時間短于擇期PCI組，因此能減輕患者的經(jīng)濟負擔，在一定程度上改善患者的預(yù)后。

住院期間及隨訪期間急診PCI組患者心力衰竭發(fā)生率均低于擇期PCI組，與古平等［8］研究結(jié)果一致。急診PCI通過早期完全、持久地開通IRA而避免心肌進一步缺血壞死，從而在很大程度上保護以及改善了心臟功能，而擇期PCI實施時心肌已出現(xiàn)部分壞死，手術(shù)只能恢復冬眠心肌功能，因此在心功能的保護及改善程度上差于急診PCI［9］。急診PCI組患者住院期間惡性心律失常發(fā)生率高于擇期PCI組，與趙一俏等［10］結(jié)果相一致，而這種惡性心律失常發(fā)生的原因多與再灌注損失有關(guān)，即所謂“再灌注心律失常”。再灌注心律失常的發(fā)生機制包括:早期再灌注后冬眠心肌功能部分恢復，導致其與壞死心肌之間形成折返環(huán);另外，再灌注時形成的鈣超載、氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)使得心肌細胞電活動出現(xiàn)異常，從而造成心律失常［11］。而這些在PCI術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的再灌注心律失常通常不會增加患者的病死率，因此無需特殊處理［12］。住院期間兩組患者均未發(fā)生心源性死亡，隨訪期間急診PCI組2例患者發(fā)生心源性死亡，擇期PCI組4例患者發(fā)生心源性死亡，且隨訪期間急診PCI組患者心臟事件總發(fā)生率低于擇期PCI組，表明急診PCI的預(yù)后情況較擇期PCI好。本研究為回顧性研究，且隨訪時間相對較短，因此兩種PCI治療策略在遠期預(yù)后方面的差異尚需大規(guī)模隨機對照臨床試驗進一步證實。

綜上所述，經(jīng)橈動脈急診PCI較擇期PCI能更有效地改善ASTEMI患者的心功能，減少心臟事件的發(fā)生，縮短住院時間。因此，臨床應(yīng)加強該方面健康教育力度，使患者在ASTEMI臨床癥狀發(fā)生后盡快就醫(yī)，從而為及早開通IRA贏得時間。

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版，2012，5(3):169-180.

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