劉慶東，彭麗麗，關(guān)祥芝

急性缺血性腦卒中 (cerebral ischemic stroke，CIS)亦被稱(chēng)為急性腦梗死 (cerebral infarction，CI)，其發(fā)病率占全部腦卒中的60%～80%，主要臨床癥狀為言語(yǔ)不利、突然昏仆、口眼歪斜、昏迷等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1］。目前臨床常采用常規(guī)西藥聯(lián)合溶栓療法治療CIS，雖能緩解患者臨床癥狀，但致殘程度較嚴(yán)重、遠(yuǎn)期療效有限。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，根據(jù)CIS發(fā)病特征分為風(fēng)痰瘀阻型、痰熱腑實(shí)證、痰熱內(nèi)閉證、氣虛血瘀證，并給予相應(yīng)中藥湯劑治療，病癥結(jié)合、辨證求本，具有顯著的臨床療效［2］。本研究采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS，旨在觀察中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的CIS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)臨床癥狀、CT和MRI檢查確診;(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥22分;(3)發(fā)病至治療時(shí)間＜48 h;(4)中醫(yī)證候分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦卒中或其他類(lèi)型卒中 (高血壓性腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作)患者;(2)合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙患者;(3)對(duì)本研究治療藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者;(4)合并凝血功能障礙、上消化道出血患者。

1.2 一般資料 選擇2012年5月—2013年3月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的CIS患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中男34例，女26例;年齡51～80歲，平均年齡 (66.2±9.0)歲;發(fā)病至治療時(shí)間6～42 h，平均發(fā)病至治療時(shí)間 (22.7±8.3)h;中醫(yī)證候分型:風(fēng)痰瘀阻型17例，痰熱腑實(shí)證14例，痰熱內(nèi)閉證14例，氣虛血瘀證15例;梗死部位:基底核梗死25例，腦葉梗死11例，腦干梗死10例，腔隙性腦梗死12例，多發(fā)性腦梗死2例。觀察組中男38例，女22例;年齡53～79歲，平均年齡 (67.8±8.6)歲;發(fā)病至治療時(shí)間8～48 h，平均治療時(shí)間 (25.1±8.7)h;中醫(yī)證候分型:風(fēng)痰瘀阻型15例，痰熱腑實(shí)證18例，痰熱內(nèi)閉證18例，氣虛血瘀證9例;梗死部位:基底核梗死24例，腦葉梗死13例，腦干梗死8例，腔隙性腦梗死10例，多發(fā)性腦梗死5例。兩組患者性別 (χ2=0.556)、年齡(t=0.996)、發(fā)病至治療時(shí)間 (t=1.546)、中醫(yī)癥候分型(χ2=2.625)及梗死部位 (χ2=1.877)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得泰安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，即口服阿托伐他汀鈣片 (生產(chǎn)廠家:輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg/次，1次/d;口服氯吡格雷 (生產(chǎn)廠家:河南新帥克制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)300 mg/次，1次/d。

1.3.1 對(duì)照組 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溶栓療法，發(fā)病4.5 h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑 (生產(chǎn)廠家:Boehringer Ingelheim Pharma;注冊(cè)證號(hào):S20110051;規(guī)格:20 mg/支干粉制劑)0.9 mg/kg，10%的劑量進(jìn)行靜脈推注，5 min注完，剩余劑量加入0.9%氯化鈉溶液50 ml持續(xù)靜脈泵注1 h。

1.3.2 觀察組 患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證論治，根據(jù)中醫(yī)證候分型給予中藥湯劑治療。其中風(fēng)痰瘀阻型患者給予化痰通絡(luò)湯，組分:(法)半夏10 g，白術(shù)10 g，天麻10 g，紫丹參30 g，三七3 g，香附15 g，(酒)大黃5 g;痰熱腑實(shí)證患者給予星蔞承氣湯，組分:全瓜蔞30 g，膽南星6 g，生大黃10 g，芒硝10 g，丹參30 g;痰熱內(nèi)閉證患者給予清心宣竅湯，組分:黃連10 g，山梔10 g，丹參15 g，天麻10 g，鉤藤20 g，石菖蒲10 g，(粉)丹皮10 g;氣虛血瘀證患者給予益氣化瘀湯，組分:(生)黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，草紅花10 g，赤芍15 g，柴胡10 g，川芎5 g。上述中藥混合后加水煎取藥汁300 ml，于早飯、晚飯后1 h溫服，1劑/d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后分別采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法 (FMA)、改良 Barthel指數(shù)(MBI)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表 (MAS)、NIHSS進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)MA評(píng)分越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，生存質(zhì)量越高;MBI用于評(píng)估患者生活能力及殘疾程度，總分100分，其中0～20分為極嚴(yán)重殘疾、21～50分為重度殘疾、51～75分為中度殘疾、76～95分為輕度殘疾、＞95為無(wú)殘疾，MBI評(píng)分越高表示患者康復(fù)效果越好。MAS主要包括仰臥、健側(cè)臥等9項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目，每項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目得分0～6分，去除全身肌張力共計(jì)8項(xiàng)48分，MAS評(píng)分越高表示患者運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng);NIHSS評(píng)分越低表示患者神經(jīng)功能損傷程度越輕［5］。治療前和治療3個(gè)月后分別采用改良Rankin量表問(wèn)卷 (mRS)評(píng)估患者致殘程度，0級(jí):患者癥狀完全消失;1級(jí):癥狀輕微，能完成日常生活和工作;2級(jí):有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活;3級(jí):中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走;4級(jí):中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走;5級(jí):需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。其中0～2級(jí)定義為功能良好。治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者康復(fù)效果。

1.5 康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后mRS降低＞3級(jí);有效:治療后mRS降低2～3級(jí);無(wú)效:mRS降低＜2級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組患者FMA、MBI、MAS、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療3個(gè)月后觀察組患者FMA、MBI、MAS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者治療前后致殘程度比較 對(duì)照組患者治療前功能良好率為11.7%，治療3個(gè)月后為46.7%;觀察組患者治療前功能良好率為8.3%，治療3個(gè)月后為65.0%。兩組患者治療前功能良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.370，P=0.543);治療3個(gè)月后觀察組患者功能良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.089，P=0.043，見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者康復(fù)效果比較 觀察組患者康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－2.018，P=0.044，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評(píng)分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

表1 兩組患者治療前后FMA、MBI、MAS、NIHSS評(píng)分比較 (±s，分)Table1 Comparison of the score of FMA，MBI，MAS，NIHSS between the two groups before and after the treatment

注:FMA=簡(jiǎn)式Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法，MBI=改良Barthel指數(shù)，MAS=運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

個(gè)月后對(duì)照組 60 26.3±9.0 43.7±8.2 34.4±7.0 54.4±10.6 23.3組別 例數(shù) FMA評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后MBI評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后MAS評(píng)分治療前 治療3個(gè)月后NIHSS評(píng)分治療前 治療3±5.9 33.8±5.7 26.3±4.2 15.9±3.9觀察組 60 25.8±9.6 49.2±7.6 32.8±8.5 59.7±11.2 21.6±5.4 37.2±6.9 27.1±4.4 13.5±3.7 t 0.262 3.435 0.988 2.368 1.486 2.583 0.907 3.144 P值 0.887 0.005 0.274 0.039 0.132 0.035 0.336 0.011值

表2 兩組患者治療前后致殘程度比較 (例)Table2 Comparison of disability degree between the two groups before and after the treatment

表3 兩組患者康復(fù)效果比較〔n(%)〕Table3 Comparison of rehabilitation effect between the two groups

3 討論

CIS是一種腦血液循環(huán)障礙疾病，其是由各種因素引發(fā)腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，發(fā)病率與致殘率較高，且即使存活者仍有50%～70%存在不同程度眩暈、高熱、消化道出血、四肢偏癱、語(yǔ)言障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，同時(shí)給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［6］。中醫(yī)理論認(rèn)為CIS屬于“中風(fēng)”范疇，是本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛為腎、肝、脾三臟虛為主，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、火毒、風(fēng)邪為主，常因內(nèi)傷積損、勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、氣虛邪中所致正氣虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂［7］。中醫(yī)治療腦卒中的臨床療效較顯著，其中辨證論治是其核心內(nèi)容與精華，準(zhǔn)確、規(guī)范的辨證是臨床治療的關(guān)鍵。CIS中醫(yī)證候分型中風(fēng)痰瘀阻型患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、感覺(jué)減退、痰多而黏、舌質(zhì)暗淡、脈弦滑;痰熱腑實(shí)證患者表現(xiàn)為口舌歪斜、感覺(jué)減退、腹脹、便干便秘、苔黃膩、脈弦滑;痰熱內(nèi)閉證患者表現(xiàn)為起病急驟，鼻鼾痰鳴、半身不遂、口舌歪斜、脈弦滑數(shù);氣虛血瘀證患者表現(xiàn)為半身不遂、面色白、氣促乏力、舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)［8］。

臨床治療CIS常采用阿托伐他汀鈣、氯吡格雷及溶栓療法治療，重組組織型纖溶酶原激活劑屬于第二代高選擇性溶栓藥物，其是運(yùn)用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的糖蛋白，可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶、抑制血小板聚集、溶解血栓，從而使堵塞的腦動(dòng)脈再通、恢復(fù)腦供血、改善神經(jīng)功能。西藥治療雖能緩解CIS的臨床癥狀，阻止病情發(fā)展，但其對(duì)致殘程度及康復(fù)的改善效果不明顯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，中藥湯劑可有效控制腦水腫，減少缺血半暗帶面積，抑制梗死缺血、缺氧所致的腦組織損傷，促進(jìn)梗死血管周?chē)鷤?cè)支循環(huán)建立;且其通過(guò)改善患者血液黏度而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)血液運(yùn)行，起到活血、溶血、化瘀與通塞作用，從而保護(hù)腦組織、改善腦循環(huán)、發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)與修復(fù)作用［9］。為此，本研究采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS，結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后觀察組患者 FMA、MBI、MAS評(píng)分及功能良好率高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療CIS的康復(fù)效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?，可有效提高CIS患者運(yùn)動(dòng)能力及生存質(zhì)量、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低致殘程度，與相關(guān)研究報(bào)道相一致［10］。

綜上所述，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合溶栓療法治療能有效提高CIS患者的康復(fù)效果，可能通過(guò)中藥湯劑調(diào)整臟腑、疏理陰陽(yáng)氣血而改善患者神經(jīng)功能、提高運(yùn)動(dòng)能力及生存質(zhì)量、降低致殘程度，值得臨床應(yīng)用。

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